PreferenteCódigo 2HNO510316
HOMBRE NORTE 5100
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$112.575/mes
% Copago Fijo %
7.50 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Examenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.60 VA 3.06 UF 1.23 VA 3.06 UF
2.20 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA
4.50 VA 3.20 VA
0.60 UF 0.33 UF
0.60 UF 0.33 UF
1.99 VA
2.76 VA
1.24 UF 6.21 UF
1.24 UF 6.21 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
2.50 VA
1.23 VA
3.20 VA
1.23 VA
1.23 VA 4.06 UF
2.00 VA
1.23 VA 3.06 UF
0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.07 UF
1.23 VA
1.24 UF 6.21 UF
1.99 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.88 UF
0.88 VA
6.75 UF
0.80 VA
1.88 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF 15.00 UF
1.88 VA 15.00 UF
1.88 UF 15.00 UF
1.23 VA
0.80 VA
0.88 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 7.50 VA
6.75 UF
1.35 VA 0.45 UF
2.76 VA
90 1.00 90 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Clínica de Recuperación
PET -CT
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Examenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
1.a.2.1) Red Norte 10.
1.a.2.2) Clínica Indisa
(Solo este prestador con
Staff Médico)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
90
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atención integral de enfermería (2.h)
Visita Médico Tratante
Consulta Psiquiatría
Procedimientos (1.c)
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2.d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Atención integral de nutricionista (2.h)
Día Cama Observación-Recuperación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
1.a) OFERTA PREFERENTE
RED NORTE 10
Tope
Consulta Médica
Radioterapia
Derecho de Pabellón
Examenes de Laboratorio
40
Sin Tope
100
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Radioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
80
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Drogas Biologicas (2.f)
Quimioterapia (2.d)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Examenes de Histopatología
90
Habitación Individual
Traslados médicos (1.i)
Óptica (1.h)
Prótesis y Ortesis
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
OTRAS COBERTURAS
Día Cama Especialidades
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
PRESTACIONES Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
FUN Nº
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
2HNO510316
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Sólo Cobertura Libre Elección
100
Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Sin Tope
80
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
NOMBRE : HOMBRE NORTE 5100
Día cama Cuidados Intermedios
Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
100
Solo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
RNM- PRO-HMQ-DPA
Consulta Urgencia (1.g) Sin TopeUF
www.cruzblanca.cl
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1) (1.a.2.2)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Traslados (1.i)
Honorarios Médicos
100
INDIVIDUAL
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (1.a.2)
EXS, RX,TAC,ECO
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
1.a.1.1) Integramedica La Serena e 1.a.1.2) Integramedica Región
Metropolitana
Día cama Maternidad
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Sin Tope
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Sin Tope
90
1.a.2.1) Red Norte 10.
1.a.2.2) Clínica Indisa
(Solo este prestador con Staff Médico) (Habitación Individual)
90
Pabellón
Medicamentos e Insumos hospitalarios (2.g)
7.50 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Examenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.60 VA 3.06 UF 1.23 VA 3.06 UF
2.20 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA
4.50 VA 3.20 VA
0.60 UF 0.33 UF
0.60 UF 0.33 UF
1.99 VA
2.76 VA
1.24 UF 6.21 UF
1.24 UF 6.21 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.00 UF 1.00 UF
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
2.50 VA
1.23 VA
3.20 VA
1.23 VA
1.23 VA 4.06 UF
2.00 VA
1.23 VA 3.06 UF
0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.07 UF
1.23 VA
1.24 UF 6.21 UF
1.99 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.88 UF
0.88 VA
6.75 UF
0.80 VA
1.88 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF 15.00 UF
1.88 VA 15.00 UF
1.88 UF 15.00 UF
1.23 VA
0.80 VA
0.88 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 7.50 VA
6.75 UF
1.35 VA 0.45 UF
2.76 VA
90 1.00 90 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Clínica de Recuperación
PET -CT
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Examenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
1.a.2.1) Red Norte 10.
1.a.2.2) Clínica Indisa
(Solo este prestador con
Staff Médico)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
90
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atención integral de enfermería (2.h)
Visita Médico Tratante
Consulta Psiquiatría
Procedimientos (1.c)
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2.d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Atención integral de nutricionista (2.h)
Día Cama Observación-Recuperación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
1.a) OFERTA PREFERENTE
RED NORTE 10
Tope
Consulta Médica
Radioterapia
Derecho de Pabellón
Examenes de Laboratorio
40
Sin Tope
100
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Radioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
80
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Drogas Biologicas (2.f)
Quimioterapia (2.d)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Examenes de Histopatología
90
Habitación Individual
Traslados médicos (1.i)
Óptica (1.h)
Prótesis y Ortesis
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
OTRAS COBERTURAS
Día Cama Especialidades
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
PRESTACIONES Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
FUN Nº
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
2HNO510316
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Sólo Cobertura Libre Elección
100
Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Sin Tope
80
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
NOMBRE : HOMBRE NORTE 5100
Día cama Cuidados Intermedios
Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
100
Solo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
RNM- PRO-HMQ-DPA
Consulta Urgencia (1.g) Sin TopeUF
www.cruzblanca.cl
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1) (1.a.2.2)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Traslados (1.i)
Honorarios Médicos
100
INDIVIDUAL
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (1.a.2)
EXS, RX,TAC,ECO
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
1.a.1.1) Integramedica La Serena e 1.a.1.2) Integramedica Región
Metropolitana
Día cama Maternidad
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Sin Tope
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Sin Tope
90
1.a.2.1) Red Norte 10.
1.a.2.2) Clínica Indisa
(Solo este prestador con Staff Médico) (Habitación Individual)
90
Pabellón
Medicamentos e Insumos hospitalarios (2.g)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Modalidad del Arancel
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y
los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Identificación Única del Arancel (5.a)
Contratante Cargas
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética,
PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.2.2) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Individual). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución en convenio para el plan:
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que
es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1,
de 2005, de Salud.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31
de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación,
y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga
la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios
de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido
por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas a las especificadas en el punto 1.a.2.1). Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de
un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada,
ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente HOMBRE NORTE 5100, en las REGIONES , cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el prestador.
No se cubre Suite o Departamento.
Clínica Indisa (Habitación Individual) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :2HNO510316
1.a.1.2) Prestador Derivado ISA Región Metropolitana : Integramédica Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, La Florida (Vicuña Mackenna), La Florida (Plaza Vespucio), Las Condes, Maipú, Manquehue,
Norte (Mall Plaza Norte), Oeste (Mall Plaza Oeste), Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba (Mall Plaza Tobalaba), Sur (Mall Plaza Sur), Santa Lucía (San Bernardo).
1.a.2) RED NORTE 10: Clínica San José, Clínica Tarapaca, Clínica Arica, Clínica La Portada, Hospital Militar , Clínica El Loa,
Clínica Atacama, Clínica Elqui, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta.
UF
2HNO510316
Isapre CruzBlanca - 31
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 4000
CODIGO DE PLAN:
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
1.a.1.1) Son prestadores derivados ambulatorios del Plan Preferente HOMBRE NORTE 5100, en las REGIONES , cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria HOMBRE NORTE 5100:
Huella Dactilar
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria HOMBRE NORTE 5100:
Contratante
Clínica Indisa (Habitación Individual) Solo con Staff Médico de la Institución
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOMBRE: HOMBRE NORTE 5100
$
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Modalidad del Arancel
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y
los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Identificación Única del Arancel (5.a)
Contratante Cargas
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética,
PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.2.2) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Individual). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución en convenio para el plan:
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que
es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1,
de 2005, de Salud.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31
de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación,
y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga
la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios
de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido
por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas a las especificadas en el punto 1.a.2.1). Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de
un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada,
ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente HOMBRE NORTE 5100, en las REGIONES , cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el prestador.
No se cubre Suite o Departamento.
Clínica Indisa (Habitación Individual) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :2HNO510316
1.a.1.2) Prestador Derivado ISA Región Metropolitana : Integramédica Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, La Florida (Vicuña Mackenna), La Florida (Plaza Vespucio), Las Condes, Maipú, Manquehue,
Norte (Mall Plaza Norte), Oeste (Mall Plaza Oeste), Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba (Mall Plaza Tobalaba), Sur (Mall Plaza Sur), Santa Lucía (San Bernardo).
1.a.2) RED NORTE 10: Clínica San José, Clínica Tarapaca, Clínica Arica, Clínica La Portada, Hospital Militar , Clínica El Loa,
Clínica Atacama, Clínica Elqui, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta.
UF
2HNO510316
Isapre CruzBlanca - 31
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 4000
CODIGO DE PLAN:
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
1.a.1.1) Son prestadores derivados ambulatorios del Plan Preferente HOMBRE NORTE 5100, en las REGIONES , cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria HOMBRE NORTE 5100:
Huella Dactilar
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria HOMBRE NORTE 5100:
Contratante
Clínica Indisa (Habitación Individual) Solo con Staff Médico de la Institución
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOMBRE: HOMBRE NORTE 5100
$