Preferente
2HSU690316
HOMBRE SUR 6900
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
9.00 UF
15.00 UF
15.00 UF
4.50 UF
6.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Examenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
30.00 UF
15.00 UF
1.65 VA 4.06 UF 1.28 VA 4.06 UF
2.27 VA 1.30 VA
1.30 VA 1.30 VA
5.00 VA 3.50 VA
0.80 UF 0.45 UF
0.80 UF 0.45 UF
2.05 VA
2.76 VA
20.00 UF 60.00 UF
20.00 UF 60.00 UF
1.30 UF 1.30 UF
1.30 UF 1.30 UF
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
2.50 VA
1.30 VA
3.20 VA
1.30 VA
1.30 VA 4.29 UF
2.00 VA
1.28 VA 4.06 UF
0.50 UF 5.00 UF
1.30 VA 5.00 UF
1.30 VA 5.00 UF
1.64 VA 2.07 UF
1.30 VA
20.00 UF 60.00 UF
2.05 VA 60.00 UF
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
2.25 UF
0.88 VA
7.50 UF
0.88 VA
2.25 UF 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.50 UF 15.00 UF
2.25 VA 20.00 UF
2.25 UF 10.00 UF
1.30 VA
0.88 VA
0.88 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 9.00 VA
7.50 UF
1.30 VA 0.51 UF
2.76 VA
90 1.30 80 1.30 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
INDIVIDUAL
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (1.a.2)
EXS, RX,TAC,ECO
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
90
1.a.1.1) INMUNOMEDICA e 1.a.1.2) ISA Región Metropolitana
1.a.2.1) Red Sur 8.
1.a.2.2) Clínica Indisa
(Staff Médico) (Habitación Individual)
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Sin Tope
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
www.cruzblanca.cl
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos e Insumos hospitalarios (2.g)
Honorarios Médicos
90
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Traslados (1.i)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1) (1.a.2.2)
UF
RNM- PRO-HMQ-DPA
Consulta Urgencia (1.g) Sin Tope
NOMBRE : HOMBRE SUR 6900
Día cama Cuidados Intermedios
Sólo Cobertura Libre Elección
90
Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
2HSU690316
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Día Cama Especialidades
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
PRESTACIONES Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
FUN Nº
Óptica (1.h)
Prótesis y Ortesis
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
Sin Tope
80
Psiquiatría Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
100
Solo Cobertura Libre Elección
80 Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Consulta Médica
Radioterapia
Derecho de Pabellón
Examenes de Laboratorio
Habitación Individual
Traslados médicos (1.i)
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Drogas Biologicas (2.f)
Quimioterapia (2.d)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PET -CT
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Examenes de Laboratorio
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Fonoaudiología
Radioterapia
Examenes de Histopatología
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Atención integral de nutricionista (2.h)
40
Sin Tope
90
Sin Tope
Día Cama Observación-Recuperación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
OFERTA LIBRE ELECCIÓN1.a) OFERTA PREFERENTE
RED AUSTRAL 8
Tope
1.a.2.1) Red Sur 8.
1.a.2.2) Clínica Indisa
(Staff Médico)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
90
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atención integral de enfermería (2.h)
Visita Médico Tratante
Consulta Psiquiatría
Quimioterapia (2.d)
Procedimientos (1.c)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Clínica de Recuperación
9.00 UF
15.00 UF
15.00 UF
4.50 UF
6.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Examenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
30.00 UF
15.00 UF
1.65 VA 4.06 UF 1.28 VA 4.06 UF
2.27 VA 1.30 VA
1.30 VA 1.30 VA
5.00 VA 3.50 VA
0.80 UF 0.45 UF
0.80 UF 0.45 UF
2.05 VA
2.76 VA
20.00 UF 60.00 UF
20.00 UF 60.00 UF
1.30 UF 1.30 UF
1.30 UF 1.30 UF
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
2.50 VA
1.30 VA
3.20 VA
1.30 VA
1.30 VA 4.29 UF
2.00 VA
1.28 VA 4.06 UF
0.50 UF 5.00 UF
1.30 VA 5.00 UF
1.30 VA 5.00 UF
1.64 VA 2.07 UF
1.30 VA
20.00 UF 60.00 UF
2.05 VA 60.00 UF
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
2.25 UF
0.88 VA
7.50 UF
0.88 VA
2.25 UF 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.50 UF 15.00 UF
2.25 VA 20.00 UF
2.25 UF 10.00 UF
1.30 VA
0.88 VA
0.88 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 9.00 VA
7.50 UF
1.30 VA 0.51 UF
2.76 VA
90 1.30 80 1.30 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
INDIVIDUAL
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (1.a.2)
EXS, RX,TAC,ECO
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
90
1.a.1.1) INMUNOMEDICA e 1.a.1.2) ISA Región Metropolitana
1.a.2.1) Red Sur 8.
1.a.2.2) Clínica Indisa
(Staff Médico) (Habitación Individual)
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Sin Tope
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
www.cruzblanca.cl
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos e Insumos hospitalarios (2.g)
Honorarios Médicos
90
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Traslados (1.i)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1) (1.a.2.2)
UF
RNM- PRO-HMQ-DPA
Consulta Urgencia (1.g) Sin Tope
NOMBRE : HOMBRE SUR 6900
Día cama Cuidados Intermedios
Sólo Cobertura Libre Elección
90
Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
2HSU690316
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Día Cama Especialidades
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
PRESTACIONES Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
FUN Nº
Óptica (1.h)
Prótesis y Ortesis
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
Sin Tope
80
Psiquiatría Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
100
Solo Cobertura Libre Elección
80 Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Consulta Médica
Radioterapia
Derecho de Pabellón
Examenes de Laboratorio
Habitación Individual
Traslados médicos (1.i)
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Drogas Biologicas (2.f)
Quimioterapia (2.d)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PET -CT
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Examenes de Laboratorio
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Fonoaudiología
Radioterapia
Examenes de Histopatología
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Atención integral de nutricionista (2.h)
40
Sin Tope
90
Sin Tope
Día Cama Observación-Recuperación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
OFERTA LIBRE ELECCIÓN1.a) OFERTA PREFERENTE
RED AUSTRAL 8
Tope
1.a.2.1) Red Sur 8.
1.a.2.2) Clínica Indisa
(Staff Médico)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
90
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atención integral de enfermería (2.h)
Visita Médico Tratante
Consulta Psiquiatría
Quimioterapia (2.d)
Procedimientos (1.c)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Clínica de Recuperación
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá
cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
NOMBRE: HOMBRE SUR 6900
Huella Dactilar
Contratante
$
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
1.a.1.1) Son prestadores derivados ambulatorios del Plan Preferente HOMBRE SUR 6900, en las REGIONES VII y VIII, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos
casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
Clínica Lircay, Clínica del Maule, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Clínica Universitaria de Concepción, Hospital Clínico del Sur, Clínica de la Mujer.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria HOMBRE SUR 6900:
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria HOMBRE SUR 6900:
Clínica Indisa (Habitación Individual) Sólo con Staff Médico de la Institución.
UF
2HSU690316
Isapre CruzBlanca - 31
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas a las especificadas en el punto 1.a.2.1). Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente HOMBRE SUR 6900, en las REGIONES VII y VIII, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos
casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando esté convenida con
el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Clínica Indisa (Habitación Individual) Sólo con Staff Médico de la Institución.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2HSU690316
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 4000
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo
del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.2.2) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Clínica Indisa (Habitación Individual) Sólo con Staff Médico de la Institución.
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
CODIGO DE PLAN:
Identificación Única del Arancel (5.a)
Contratante Cargas
1.a.1.2) Prestador Derivado ISA Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Florida, Tobalaba, Maipú, Estación Central y Puente Alto.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.a.2) RED SUR 8:
Modalidad del Arancel
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá
cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
NOMBRE: HOMBRE SUR 6900
Huella Dactilar
Contratante
$
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
1.a.1.1) Son prestadores derivados ambulatorios del Plan Preferente HOMBRE SUR 6900, en las REGIONES VII y VIII, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos
casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
Clínica Lircay, Clínica del Maule, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Clínica Universitaria de Concepción, Hospital Clínico del Sur, Clínica de la Mujer.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria HOMBRE SUR 6900:
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria HOMBRE SUR 6900:
Clínica Indisa (Habitación Individual) Sólo con Staff Médico de la Institución.
UF
2HSU690316
Isapre CruzBlanca - 31
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas a las especificadas en el punto 1.a.2.1). Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente HOMBRE SUR 6900, en las REGIONES VII y VIII, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos
casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando esté convenida con
el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Clínica Indisa (Habitación Individual) Sólo con Staff Médico de la Institución.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2HSU690316
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 4000
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo
del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.2.2) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Clínica Indisa (Habitación Individual) Sólo con Staff Médico de la Institución.
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
CODIGO DE PLAN:
Identificación Única del Arancel (5.a)
Contratante Cargas
1.a.1.2) Prestador Derivado ISA Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Florida, Tobalaba, Maipú, Estación Central y Puente Alto.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.a.2) RED SUR 8:
Modalidad del Arancel