PreferenteCódigo 2IND520118
INDISA 5200 18
- Puntuación del plan
- 3,0
Plan no comercializable.
Desde
$114.883/mes
TIPO DE PLAN : FUN Nº
% Tope Copago Fijo %
5.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.20 VA
0.80 VA
4.2 UF 1.05 VA 4.20 UF
1.05 VA
Atención Inmediata Recién Nacido 1.20 VA
1.20 VA
0.40 UF
0.40 UF
21.00 UF
15.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
2.20 VA
2.58 VA
0.70 UF
0.55 UF
0.70 UF
0.70 VA
0.70 VA
1.10 VA
4.2 UF 1.05 VA 4.20 UF
2.00 VA
1.05 VA
0.91 VA
0.80 VA
70 4.2 UF 2.00 VA 4.00 UF
0.30 UF 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.05 VA
1.05 VA
1.05 VA 3.47 UF
5.00 UF 20.00 UF
Prótesis y Ortesis 2.20 VA
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.00 UF 5.00 UF
2.00 VA 5.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.00 UF
2.00 VA
1.89 UF 1.89 UF
2.58 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
70% Sin Tope
Clínica Indisa
Sin Tope
Visita por Médico Tratante (**)
Habitación Individual
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Procedimientos (1.c)
70 % Sin Tope
Clinica Indisa
(1.a.1)
NOMBRE : INDISA 5200 18
INDIVIDUAL
Drogas Biológicas (2.f)
80
Quimioterapia (2.d)
Traslados médicos (1.i)
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Exámenes de Laboratorio
70
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.2.1)
Atención integral de enfermería (2.h)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Consulta Médica
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Oftalmológica
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Cobertura Internacional (1.l)
Cobertura Libre Elección
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados (1.i)
Medicamentos (2.g)
Quimioterapia (2.d)
Exámenes de Laboratorio
Óptica (1.h)
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2.1)
PRESTADORES DERIVADOS
Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Integramedica
70% Sin Tope
Clínica Indisa
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
www.cruzblanca.cl
Kinesiología y fisioterapia
Pabellón Ambulatorio(1.d)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Box ambulatorio (1.d)(2.a)
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Sin Tope
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3.1)
PET -CT
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
Procedimientos (1.c)
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Sin Tope
90 % Sin Tope
Clínica Indisa
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope max. Año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
1a) OFERTA PREFERENTE
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2.b)
BonificaciónPRESTACIONES
Atención integral de nutricionista (2.h)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 2IND520118
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Kinesiología y fisioterapia
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
70Sólo Cobertura Libre Elección
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b) (**) Staff Clínica Indisa
Sin Tope
50 UF
Sin Tope
Consulta Urgencia (**) (1g)
Integramedica
40
Sólo Cobertura Libre Elección 80
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
70
Sin Tope
Clínica Dávila
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)(1.k)
% Tope Copago Fijo %
5.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.20 VA
0.80 VA
4.2 UF 1.05 VA 4.20 UF
1.05 VA
Atención Inmediata Recién Nacido 1.20 VA
1.20 VA
0.40 UF
0.40 UF
21.00 UF
15.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
2.20 VA
2.58 VA
0.70 UF
0.55 UF
0.70 UF
0.70 VA
0.70 VA
1.10 VA
4.2 UF 1.05 VA 4.20 UF
2.00 VA
1.05 VA
0.91 VA
0.80 VA
70 4.2 UF 2.00 VA 4.00 UF
0.30 UF 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.05 VA
1.05 VA
1.05 VA 3.47 UF
5.00 UF 20.00 UF
Prótesis y Ortesis 2.20 VA
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.00 UF 5.00 UF
2.00 VA 5.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.00 UF
2.00 VA
1.89 UF 1.89 UF
2.58 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
70% Sin Tope
Clínica Indisa
Sin Tope
Visita por Médico Tratante (**)
Habitación Individual
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Procedimientos (1.c)
70 % Sin Tope
Clinica Indisa
(1.a.1)
NOMBRE : INDISA 5200 18
INDIVIDUAL
Drogas Biológicas (2.f)
80
Quimioterapia (2.d)
Traslados médicos (1.i)
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Exámenes de Laboratorio
70
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.2.1)
Atención integral de enfermería (2.h)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Consulta Médica
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Oftalmológica
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Cobertura Internacional (1.l)
Cobertura Libre Elección
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados (1.i)
Medicamentos (2.g)
Quimioterapia (2.d)
Exámenes de Laboratorio
Óptica (1.h)
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2.1)
PRESTADORES DERIVADOS
Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Integramedica
70% Sin Tope
Clínica Indisa
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
www.cruzblanca.cl
Kinesiología y fisioterapia
Pabellón Ambulatorio(1.d)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Box ambulatorio (1.d)(2.a)
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Sin Tope
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3.1)
PET -CT
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
Procedimientos (1.c)
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Sin Tope
90 % Sin Tope
Clínica Indisa
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope max. Año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
1a) OFERTA PREFERENTE
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2.b)
BonificaciónPRESTACIONES
Atención integral de nutricionista (2.h)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 2IND520118
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Kinesiología y fisioterapia
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
70Sólo Cobertura Libre Elección
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b) (**) Staff Clínica Indisa
Sin Tope
50 UF
Sin Tope
Consulta Urgencia (**) (1g)
Integramedica
40
Sólo Cobertura Libre Elección 80
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
70
Sin Tope
Clínica Dávila
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)(1.k)
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
15 a menos de 20
0 a menos de 2
10 a menos de 15
CargasContratante
CODIGO DE PLAN : 2IND520118
$
NOMBRE : INDISA 5200 18
Identificación Única del Arancel
(5.a)
Edad años
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
65 a menos de 70
75 a menos de 80
Tope General Anual por
Beneficiario (2.b)
40 a menos de 45
55 a menos de 60
60 a menos de 65
80 y más
45 a menos de 50
2 a menos de 5
50 a menos de 55
UF
20 a menos de 25
30 a menos de 35
Modalidad del Arancel
5000
35 a menos de 40
TABLA DE FACTORES Nº 537
70 a menos de 75
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31
5 a menos de 10
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
15 a menos de 20
0 a menos de 2
10 a menos de 15
CargasContratante
CODIGO DE PLAN : 2IND520118
$
NOMBRE : INDISA 5200 18
Identificación Única del Arancel
(5.a)
Edad años
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
65 a menos de 70
75 a menos de 80
Tope General Anual por
Beneficiario (2.b)
40 a menos de 45
55 a menos de 60
60 a menos de 65
80 y más
45 a menos de 50
2 a menos de 5
50 a menos de 55
UF
20 a menos de 25
30 a menos de 35
Modalidad del Arancel
5000
35 a menos de 40
TABLA DE FACTORES Nº 537
70 a menos de 75
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31
5 a menos de 10
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Es prestador derivado para la atención Hospitalaria del Plan Preferente INDISA, el prestador Cinica Dávila. En caso de insuficiencia de INDISA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos Hospitalarios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la
cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.k) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.3.4) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica INDISA.
1.a.3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si
su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Indisa o Clínica Dávila, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
1.a.2.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INDISA el prestador INTEGRAMEDICA. En caso de insuficiencia de INDISA INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo
contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a.3.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 2IND520118
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INDISA o
Integramedica, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección. Son prestadores Staff del Plan Preferente INDISA todos los profesionales médicos que
trabajan en el prestador y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado
de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación porcentual
acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos
inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(**) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
Clínica Indisa
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Es prestador derivado para la atención Hospitalaria del Plan Preferente INDISA, el prestador Cinica Dávila. En caso de insuficiencia de INDISA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos Hospitalarios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la
cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.k) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.3.4) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica INDISA.
1.a.3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si
su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Indisa o Clínica Dávila, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
1.a.2.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INDISA el prestador INTEGRAMEDICA. En caso de insuficiencia de INDISA INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo
contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a.3.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 2IND520118
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INDISA o
Integramedica, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección. Son prestadores Staff del Plan Preferente INDISA todos los profesionales médicos que
trabajan en el prestador y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado
de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación porcentual
acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos
inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(**) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
Clínica Indisa
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.