Preferente
2IND650120
INDISA 6500
Puntuación del plan 2,8
Plan no comercializable
Grupal FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.75 UF
2.50 VA
1.50 VA
5.00 UF
9.00 UF
2.50 UF
5.00 UF
4.00 VA
1.00 VA
1.30 VA
0.80 VA
36.00 UF 43.20 UF
18.00 UF 21.60 UF
1.35 VA 1.62 VA 5.06 UF
1.25 UF 12.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e ) 9.00 UF
90 5.00 VA 12.50 UF
1.25 UF 12.50 UF
0.60 UF
0.75 UF
Laboratorio 1.00 VA
1.30 VA
0.75 UF 70
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.50 VA
Box ambulatorio (i) 5.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 4.00 VA
Procedimientos (c) 1.50 VA
0.80 VA
1.35 VA 5.06 UF
3.60 UF
0.45 UF 2.93 UF
2.25 VA 2.93 UF
2.25 VA 2.93 UF
1.35 VA 2.28 UF
3.50 VA 1.40 UF
1.74 VA
2.35 VA
6.90 UF 69.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Clínica Indisa
Habitación Individual
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Consulta Oftalmológica (*)
Medicamentos Ambulatorios (j)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
(*) Staff Clínica Indisa
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Exámenes
Tiempos de Espera:
Óptica (g)
80
Sin Tope
(*) Staff Clínica Indisa
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
7 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Atención de Urgencia: Clínica Indisa
Prótesis y Ortesis
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Kinesiterapia
70
70
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
90
Día Cama Psiquiatría (d)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Derecho de Pabellón
Día Cama Otros
NOMBRE : INDISA 6500
a) Cobertura Preferente
TIPO DE PLAN :
CODIGO DE PLAN : 2IND650120
Individual
Tope Bonificación
NACIONAL Tope
Tope Bonificación
Prestador Derivado
Año/Benef/UF
Clínica Indisa
Clínica Las Lilas
Consulta Urgencia (*) ( f )
Clínica Indisa
Clínica Indisa
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
15 días
www.cruzblanca.cl
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Consulta Médica
(k)
30 días
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
UTI-UCI
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
LIBRE ELECCIÓN
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.75 UF
2.50 VA
1.50 VA
5.00 UF
9.00 UF
2.50 UF
5.00 UF
4.00 VA
1.00 VA
1.30 VA
0.80 VA
36.00 UF 43.20 UF
18.00 UF 21.60 UF
1.35 VA 1.62 VA 5.06 UF
1.25 UF 12.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e ) 9.00 UF
90 5.00 VA 12.50 UF
1.25 UF 12.50 UF
0.60 UF
0.75 UF
Laboratorio 1.00 VA
1.30 VA
0.75 UF 70
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.50 VA
Box ambulatorio (i) 5.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 4.00 VA
Procedimientos (c) 1.50 VA
0.80 VA
1.35 VA 5.06 UF
3.60 UF
0.45 UF 2.93 UF
2.25 VA 2.93 UF
2.25 VA 2.93 UF
1.35 VA 2.28 UF
3.50 VA 1.40 UF
1.74 VA
2.35 VA
6.90 UF 69.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Clínica Indisa
Habitación Individual
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Consulta Oftalmológica (*)
Medicamentos Ambulatorios (j)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
(*) Staff Clínica Indisa
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Exámenes
Tiempos de Espera:
Óptica (g)
80
Sin Tope
(*) Staff Clínica Indisa
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
7 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Atención de Urgencia: Clínica Indisa
Prótesis y Ortesis
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Kinesiterapia
70
70
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
90
Día Cama Psiquiatría (d)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Derecho de Pabellón
Día Cama Otros
NOMBRE : INDISA 6500
a) Cobertura Preferente
TIPO DE PLAN :
CODIGO DE PLAN : 2IND650120
Individual
Tope Bonificación
NACIONAL Tope
Tope Bonificación
Prestador Derivado
Año/Benef/UF
Clínica Indisa
Clínica Las Lilas
Consulta Urgencia (*) ( f )
Clínica Indisa
Clínica Indisa
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
15 días
www.cruzblanca.cl
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Consulta Médica
(k)
30 días
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
UTI-UCI
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
LIBRE ELECCIÓN
CODIGO DE PLAN : 2IND650120
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Unidad
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
a)La cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para
otorgar la bonificación preferente hospitalaria, la atención se debe efectuar en habitación individual estándar con baño privado (no suite), o
la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Edad (Años) Contratante
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b)
del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UFCargas
UF 3600 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su
arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
UF
Tope General por
Beneficiario k)
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Nombre Arancel
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a
cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
h) Con indicación médica justificada.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
(*) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa en convenio con Cruz Blanca.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOMBRE : INDISA 6500
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Unidad
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
a)La cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para
otorgar la bonificación preferente hospitalaria, la atención se debe efectuar en habitación individual estándar con baño privado (no suite), o
la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Edad (Años) Contratante
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b)
del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UFCargas
UF 3600 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su
arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
UF
Tope General por
Beneficiario k)
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Nombre Arancel
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a
cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
h) Con indicación médica justificada.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
(*) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa en convenio con Cruz Blanca.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOMBRE : INDISA 6500