Preferente
2ISAUA0211
INTEGRAMEDICA ULTRA A
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
.-3b CruzBtanca PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
'J ' r t --:-.--------.^^ ,,, -l-
c6Dtco DE PLAN 2rsAUAo2ll NOIBRE : PLAII III I E(,|IAirE|JIVA gL I
-t*-I
--TFoffi--l
a) C"batt ra P*t"-tte_T ---;;=*""'d,-T
% Bonif.
Top€
Bonficaciito/CoPago Eq
Pr-btor hdttado
.3) .a Bod. rop€ St{ttc.d6n
Si|l Topo
UF . VECES ARAI{:
0.,15 UF
1.70 VA
3.50 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 uF
2.EO VA
1.m vA
l.3l) vA
o.Eo vA
tt.(D uF
55lltF
yntta M6dlco Tr.lttlls 6 Vlib lt{€rconaito' (c)
Homr,tus M€di{)o6 Ouhltlico6
Roc€dimi€ntG D!4n6dcos o Tc.ap6ldcc ( b)
Ola cdlra EsPetjddad* (4.)
uTt-ucl
DL Cama Sda Cun&Fototdsdr
DIa Cama Ottls
lmlg€|lolools (RiyosiTAq Scttn |:ECO: Ecotomolrd')
lmagrtdogla (RNM:Fr6danda Nud€t ilt.gn'ibt)
luoorcane,roe cn r'ocPi"uil;0.'
l.r'|-tt"" .u* " t,|g,In*
90
s$rroPE (.4)
StdtMltrb Ptsl
INTE6MIIEUGA
Sh Top.
ictt HoaPfi raS|^
ULTRA fi.F
II'ITEOiAIETA
60
Sin Topo
Habitaci6n
lndividual
a2) REO
HOSPITATARIA ULTRA
Plan€5
INTEGRAI'IEDOA t5.q) uF 7,5O UF
70 uF Sh T0!6 Sin Top.
70 uF
Sdlo ub! Elecd6n
0.8r uF
2.75 UF
3.50 VA
0.8! u€
10.00 t f
Pdqd.lrla (d)
r|G en Holpttalz.ddn Ptiqd{tiu (. )
65 Pcsieica6 l@tifzsdt6 (O
10.00 uF
IO.{D UF
ro.m uF
FFET^CT|NES At'EIILATC|RU\S
consit! il€dlca
cm$lta Ondmoldglca
conlllli. Ua€nda (t)(a7)
Inag€r'.rogla (R.yos;TAC scan.nEco: Ecoto.nograB)
Ho|Ynrb6 til6dlco6 An|bulrlo.loa 0)
Box .mbolabrlo (l)
Dersd'o rt Pab.adn 0)
Proc€dml€.{o6 (b)
kneg€rdogl, (RNM:R€lolltrda Md€.r MaCn {ca)
M€dcam6do6 Atnhrab.bs (g)
Kin€dllsaCa
Con3li. Pdqttdrla
L
P'iiqdltrlc Arnb|laldL
lc-.,n p.iodosl" - Pdodosh arnbdsior|
3 100
I a,0o0
3 l.dto
(.{)
I
1{
T
E
G
R
A
x
E
D
I
c
A
$r roP.
RED
HOSPITAIARI,A
ULTRA
PLnaa
II{TEGRAXEDICA
70
o.a5 uF
0.50 uF
o.€ uF
t.o vA
3.50 VA
2.80 VA
'l.o vA
0.80 vA
Lto w
0.24 uF
1.20 vA
t.20 vA
sin Topo
tmra Sln Top.
90!a sln Top.
m Sln Topo
15.00 uF 7.5() UF
raotF __L!q uF
__4guF
-_1!quF
75d UF
t4oo t F
ia-oo t F
t5.00 uF
o^e D6.ar^^|.|xEal
o)
r y Orl€di
boo
dt Cldos {ts Aftdda-*
5610 Ubre Elccd6r 70
2.50 VA
I.Eg VA
5.1a UF
3.ID UF
5:h Topc
52-IT UF
Ar€rdan ds tt!.td.: PrEdadn€G RED Hocpildtla ULIRA
6lan€. ld€grarnsdca (.7) f^
-
I Sin rope Eransps Oe lrbo6brio- Rx- TAC€CO_RNM T----;,-...,."*,'
c ,P--arlFl^n-l al
Pr6t€€ls,lr.da&6. atdd6n d€.ild. dwL lbadrE tdir.
0ad$. trstsddnos de tn|ifur|.d, habmld oa dr dogFa
Uolilolca3 y d!gl, lsd{tlca o & obcddad
Solo cob€.t ra UbI! El€cci6n
Con6ulla M€dca I Proa daqri6sli!€ Y T€.{a,ticos
7 dlas I |,rldwdat.s q.{m'cas 15dl.B
6 '*.d'ffi E^TTEL IITEOR{CDICA
al.ndo|| uamrr cor |.!tu.nE I
Fono CruzBlanca 6m 818 0ll0o rtpcruzaara wlw,cltEblanca.cl
'J ' r t --:-.--------.^^ ,,, -l-
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Pr-btor hdttado
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Si|l Topo
UF . VECES ARAI{:
0.,15 UF
1.70 VA
3.50 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 uF
2.EO VA
1.m vA
l.3l) vA
o.Eo vA
tt.(D uF
55lltF
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Homr,tus M€di{)o6 Ouhltlico6
Roc€dimi€ntG D!4n6dcos o Tc.ap6ldcc ( b)
Ola cdlra EsPetjddad* (4.)
uTt-ucl
DL Cama Sda Cun&Fototdsdr
DIa Cama Ottls
lmlg€|lolools (RiyosiTAq Scttn |:ECO: Ecotomolrd')
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90
s$rroPE (.4)
StdtMltrb Ptsl
INTE6MIIEUGA
Sh Top.
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ULTRA fi.F
II'ITEOiAIETA
60
Sin Topo
Habitaci6n
lndividual
a2) REO
HOSPITATARIA ULTRA
Plan€5
INTEGRAI'IEDOA t5.q) uF 7,5O UF
70 uF Sh T0!6 Sin Top.
70 uF
Sdlo ub! Elecd6n
0.8r uF
2.75 UF
3.50 VA
0.8! u€
10.00 t f
Pdqd.lrla (d)
r|G en Holpttalz.ddn Ptiqd{tiu (. )
65 Pcsieica6 l@tifzsdt6 (O
10.00 uF
IO.{D UF
ro.m uF
FFET^CT|NES At'EIILATC|RU\S
consit! il€dlca
cm$lta Ondmoldglca
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Box .mbolabrlo (l)
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M€dcam6do6 Atnhrab.bs (g)
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L
P'iiqdltrlc Arnb|laldL
lc-.,n p.iodosl" - Pdodosh arnbdsior|
3 100
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3 l.dto
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I
1{
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I
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A
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RED
HOSPITAIARI,A
ULTRA
PLnaa
II{TEGRAXEDICA
70
o.a5 uF
0.50 uF
o.€ uF
t.o vA
3.50 VA
2.80 VA
'l.o vA
0.80 vA
Lto w
0.24 uF
1.20 vA
t.20 vA
sin Topo
tmra Sln Top.
90!a sln Top.
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15.00 uF 7.5() UF
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75d UF
t4oo t F
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t5.00 uF
o^e D6.ar^^|.|xEal
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r y Orl€di
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5610 Ubre Elccd6r 70
2.50 VA
I.Eg VA
5.1a UF
3.ID UF
5:h Topc
52-IT UF
Ar€rdan ds tt!.td.: PrEdadn€G RED Hocpildtla ULIRA
6lan€. ld€grarnsdca (.7) f^
-
I Sin rope Eransps Oe lrbo6brio- Rx- TAC€CO_RNM T----;,-...,."*,'
c ,P--arlFl^n-l al
Pr6t€€ls,lr.da&6. atdd6n d€.ild. dwL lbadrE tdir.
0ad$. trstsddnos de tn|ifur|.d, habmld oa dr dogFa
Uolilolca3 y d!gl, lsd{tlca o & obcddad
Solo cob€.t ra UbI! El€cci6n
Con6ulla M€dca I Proa daqri6sli!€ Y T€.{a,ticos
7 dlas I |,rldwdat.s q.{m'cas 15dl.B
6 '*.d'ffi E^TTEL IITEOR{CDICA
al.ndo|| uamrr cor |.!tu.nE I
Fono CruzBlanca 6m 818 0ll0o rtpcruzaara wlw,cltEblanca.cl
prestadores sl'efi del Phn Peferenta IntegrEmedica bdos lo€ profesionet* con convenio pre€rente especlfico para 6t ptan, tanto de tNTEGMrriEolcA como de to6 stafitador€€ que iniegran 6u Red Hrosttblafa.
son prestectotes deriveclos del Phn Preturenie InbgEmedica cualqubra de aque]os que intagran su Red HBpitralada. En caao d€ insdcierua de |NTEGMMED|CA o atouno
3?"j:ffi#,li3$#j*jfi',:',9:T5tl:l:rniinacorertire senaiaai trier pran oe sari co'pr".-t"i. J "ulii-*"huiera de bs orros presracrorss de
1:#ftfj"#*'Y""rt;::tf.S.3;ffi'a c'e Honoradde M#icos giro "o"esponaea cooertrra prereenb s 'ti* 'ear-J"ffiH;;ffi"ffiiffff,ffffrara determinar la bonifceci6n de die cama paefetent€ Be considerare |a Habitacirin lMitituat utilizada por el beneliciark , siempr€ que 6sta se enqJenre convenicla @n ellador. No 6e clrbre Suite o Depeftamento.
Estas paestaciones se exEeptian de la cobe.tuE preferencial, otorgandos€ stSlo coberfuE en hodatided Libre El€cci6n.
EsteP|anap|icar.cot,erfrapreGfentea|asho€p(a|izacione5deuBendaebcl{€d6senregiorresdistnt,asC|€|aRegi6ni/btropo|itana.Seentenderjpo.ho5pitaliza(
rcia aquella dedvada de un seNicio de uigencia, que por condici6n-de sstrg o cuaoo Jinico oet pacionie, r"qrtere-"r"n"io. ieaL inrnedrata e impostergebte_ No esio a estia ampliaci6n de coberluE ninoune hospitalizaci6n paograhads. ni le consutte de uden.j. . FtjmFn.. r6.n,.,rn.clo a esB amplEdon oe @Denura nlnOune hospilializaci6n p.ograhada. ni le consulie de uqencia o exdmenes eftctusdos en el 3ervfrio de urg€ncia q"j;;;;;;;
;H,::'1::iifj'"*;1",5;ilt'lXo* o" **re coisidi.e en aplicar a la orena nosp itaria resionar, ou .o.,mu oon-mcao*-que-dnrz eunca rruuea p€sedo si ta aren(
I La-atenci6n de urgencja con la cobertura p€ferente Eefialeda 5€ obliene en cualquiera de los pr6iadoEs s€iialados en el prjnto a2) precederte.
Lalineadecob€.fra''procedimi€nto6'(diagn6sticosy/oterap6utjcos)esap|icabdod$ivemenbpsrelebo0ifceci6nde|G9hono€;Gde|profesiom|o|ainb
preGreftial alaled
c) Se bonifcani visitra interconsultor s6to coh indicaci6n del m6dico tratante
El tope anual indicado para psiquiafia hospitelizada induye qralquier olra p.e6taci6n cte ta especiatidad que se otorgue durdnte ta hGpitatizeci6n
El tope de medicamentos eo hospitalizaci6n Psiquiatice es por evento y eeti induicto e.r d tope enuat de psiquiatfa hospitetiz€da.
cobertura consona de urgenda. 8610 en atenciones oroalada efl s€avicios de ueencia en horado heb o inhebil.
con la gola excepcj6n delreembolso de leotes de p{e3bicia.
Cobertura de heslados srilo coo indicaci6n maica juslifcada.
La cobertuaa por esle concepto coare6pond€ B6b en atenci6n de uryencia, cirugla ambulato.ia y procedimientos de ortopedia y trauhatdogla.
Paraobtener|acoberlu€deLentes6pticos(c.isla|e5y/oL€ntesdecontecto),s€erigid.6c6tacon|aindicaci6nmai6respectiva'acadab€nefciarioqueso|jciteboniff-
Las prestaciones ambulawias de box, d€recho de patelt6n y honorados m#ico3 quintgicG
niindose de inlervenciones quinlrgicas que se encuonlren asocisclaB a un pabel6n 5 o supefior,
ambuhtorios terdrdn um coberture equival€nG a la atencj6n ho6pitatizeda sd
a uso cl€ anesbaia genaral, o a la ulilizaci6n de un box anbul€torio por 4 horas
cobeatura Inlemacional se rige por bs porcentaies da bonificaci6o y tope! de h Libre Elecci6n. No aplban las coberturas prebr€flGs y eEl, afecb a un top6 anual poa
UF1000'Paraobtenef|ecoberfra'e|benefcie'iodebeniceiirsea|os€ialadoen|ab|rab)ddartic!|o10.de|asconC|icionesgen€ra|esde|conl6bdesatudPrevisil|'
de documenlos y/o coanprobantes de pago que 3e pcesenten en idiomas exlEnjeros dblintos del ingles, deberen entregarse traducidG para proceder a su tiquidaci6n.
Las garanuas Exf icjtas en salud (GES) y coberlure edicional pelE enfermedede6 calE3hficas CAEC se otorgara sotamente en preslador$ uttcadoG en el tenitodo nacional
formen parte de la Red de la lsapre-
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD iI' 537
Edad lAno3l Conlratanto Calq.s
Hombl€ lluier Homb|E ujo.
0 a menos de 2 1.80 1.80 't.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 o.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0_55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.s2
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1_65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3_20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 e menos de 70 4_30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mds 5.50 4.90 4.50
(El Fdto 3€ paldt s p6!d. Pm $ c6tojo * dcd€E el vats d€ l' UF ;t
onim dla dd r.€5 at qE 6rE5!dde d,t!.r€ar ta cdiad6n.)
lhtegBmedic' Las condes, Manquehue Bsrcelona, cent o, Alertreda, Norte. Pte2a oeste, san t iguel, Ftorida satud, Tobalebe y Estaaon centrat.
RED HOSPITALARIA ULTRA PLA'{ IT{TEGRAXEOICA
Tope G€r|€r.l F B$efidario k)
aaancal ct€ pae6tacione podre ser reajustado y/o
del mes de enero de cada eito, y ios cambios enlraren
a coniar del primer dfa de maeo Eiouiente. Sin perjuicio
anterior, la lsapE esl6 facullsda para incorporar
al arancel en la oporlunidad que eslime conveniente,
que entraran eo vigencia al mes siguienl€ de su
lpendienb de lo anterbr, le t6apE deber, modifica. su .
la misrna fecha en que €l a€nc€l Fonasa modalidad
Prrcb E & P||n d. S.lrd Compt.mrt do.r UF
son prestectotes deriveclos del Phn Preturenie InbgEmedica cualqubra de aque]os que intagran su Red HBpitralada. En caao d€ insdcierua de |NTEGMMED|CA o atouno
3?"j:ffi#,li3$#j*jfi',:',9:T5tl:l:rniinacorertire senaiaai trier pran oe sari co'pr".-t"i. J "ulii-*"huiera de bs orros presracrorss de
1:#ftfj"#*'Y""rt;::tf.S.3;ffi'a c'e Honoradde M#icos giro "o"esponaea cooertrra prereenb s 'ti* 'ear-J"ffiH;;ffi"ffiiffff,ffffrara determinar la bonifceci6n de die cama paefetent€ Be considerare |a Habitacirin lMitituat utilizada por el beneliciark , siempr€ que 6sta se enqJenre convenicla @n ellador. No 6e clrbre Suite o Depeftamento.
Estas paestaciones se exEeptian de la cobe.tuE preferencial, otorgandos€ stSlo coberfuE en hodatided Libre El€cci6n.
EsteP|anap|icar.cot,erfrapreGfentea|asho€p(a|izacione5deuBendaebcl{€d6senregiorresdistnt,asC|€|aRegi6ni/btropo|itana.Seentenderjpo.ho5pitaliza(
rcia aquella dedvada de un seNicio de uigencia, que por condici6n-de sstrg o cuaoo Jinico oet pacionie, r"qrtere-"r"n"io. ieaL inrnedrata e impostergebte_ No esio a estia ampliaci6n de coberluE ninoune hospitalizaci6n paograhads. ni le consutte de uden.j. . FtjmFn.. r6.n,.,rn.clo a esB amplEdon oe @Denura nlnOune hospilializaci6n p.ograhada. ni le consulie de uqencia o exdmenes eftctusdos en el 3ervfrio de urg€ncia q"j;;;;;;;
;H,::'1::iifj'"*;1",5;ilt'lXo* o" **re coisidi.e en aplicar a la orena nosp itaria resionar, ou .o.,mu oon-mcao*-que-dnrz eunca rruuea p€sedo si ta aren(
I La-atenci6n de urgencja con la cobertura p€ferente Eefialeda 5€ obliene en cualquiera de los pr6iadoEs s€iialados en el prjnto a2) precederte.
Lalineadecob€.fra''procedimi€nto6'(diagn6sticosy/oterap6utjcos)esap|icabdod$ivemenbpsrelebo0ifceci6nde|G9hono€;Gde|profesiom|o|ainb
preGreftial alaled
c) Se bonifcani visitra interconsultor s6to coh indicaci6n del m6dico tratante
El tope anual indicado para psiquiafia hospitelizada induye qralquier olra p.e6taci6n cte ta especiatidad que se otorgue durdnte ta hGpitatizeci6n
El tope de medicamentos eo hospitalizaci6n Psiquiatice es por evento y eeti induicto e.r d tope enuat de psiquiatfa hospitetiz€da.
cobertura consona de urgenda. 8610 en atenciones oroalada efl s€avicios de ueencia en horado heb o inhebil.
con la gola excepcj6n delreembolso de leotes de p{e3bicia.
Cobertura de heslados srilo coo indicaci6n maica juslifcada.
La cobertuaa por esle concepto coare6pond€ B6b en atenci6n de uryencia, cirugla ambulato.ia y procedimientos de ortopedia y trauhatdogla.
Paraobtener|acoberlu€deLentes6pticos(c.isla|e5y/oL€ntesdecontecto),s€erigid.6c6tacon|aindicaci6nmai6respectiva'acadab€nefciarioqueso|jciteboniff-
Las prestaciones ambulawias de box, d€recho de patelt6n y honorados m#ico3 quintgicG
niindose de inlervenciones quinlrgicas que se encuonlren asocisclaB a un pabel6n 5 o supefior,
ambuhtorios terdrdn um coberture equival€nG a la atencj6n ho6pitatizeda sd
a uso cl€ anesbaia genaral, o a la ulilizaci6n de un box anbul€torio por 4 horas
cobeatura Inlemacional se rige por bs porcentaies da bonificaci6o y tope! de h Libre Elecci6n. No aplban las coberturas prebr€flGs y eEl, afecb a un top6 anual poa
UF1000'Paraobtenef|ecoberfra'e|benefcie'iodebeniceiirsea|os€ialadoen|ab|rab)ddartic!|o10.de|asconC|icionesgen€ra|esde|conl6bdesatudPrevisil|'
de documenlos y/o coanprobantes de pago que 3e pcesenten en idiomas exlEnjeros dblintos del ingles, deberen entregarse traducidG para proceder a su tiquidaci6n.
Las garanuas Exf icjtas en salud (GES) y coberlure edicional pelE enfermedede6 calE3hficas CAEC se otorgara sotamente en preslador$ uttcadoG en el tenitodo nacional
formen parte de la Red de la lsapre-
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD iI' 537
Edad lAno3l Conlratanto Calq.s
Hombl€ lluier Homb|E ujo.
0 a menos de 2 1.80 1.80 't.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 o.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0_55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.s2
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1_65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3_20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 e menos de 70 4_30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mds 5.50 4.90 4.50
(El Fdto 3€ paldt s p6!d. Pm $ c6tojo * dcd€E el vats d€ l' UF ;t
onim dla dd r.€5 at qE 6rE5!dde d,t!.r€ar ta cdiad6n.)
lhtegBmedic' Las condes, Manquehue Bsrcelona, cent o, Alertreda, Norte. Pte2a oeste, san t iguel, Ftorida satud, Tobalebe y Estaaon centrat.
RED HOSPITALARIA ULTRA PLA'{ IT{TEGRAXEOICA
Tope G€r|€r.l F B$efidario k)
aaancal ct€ pae6tacione podre ser reajustado y/o
del mes de enero de cada eito, y ios cambios enlraren
a coniar del primer dfa de maeo Eiouiente. Sin perjuicio
anterior, la lsapE esl6 facullsda para incorporar
al arancel en la oporlunidad que eslime conveniente,
que entraran eo vigencia al mes siguienl€ de su
lpendienb de lo anterbr, le t6apE deber, modifica. su .
la misrna fecha en que €l a€nc€l Fonasa modalidad
Prrcb E & P||n d. S.lrd Compt.mrt do.r UF
' .3'r, c..r.abn"aq
AI{EXO I{' I PLAN DE SALUD COTPLEXEI{TARO
2ISAI'AO2I'I PLAN INrcGNATEOICI ULTU A
SELACCDI{ DE PRESTAC|o{ES VALORIZAI}AS
vlcncrr ocar a f ac robtlro 2oti n.dr €l 30 d' Abtll 2012'
Firma Agente lsaple Cruz Blanca S.A.
Nombr€ :
ISAPRE GRT'Z BLAI{CA S.A-
-L|BRE
ELEccloN
.ao(
l-E-TE6-ri6r]
l-f0d---.ri!'lTl
@
ffi
FFWUBRE ELECCIOI{
7.50 UF
7.50 UF
t5.oo uF
'15.00 uF
- Psiquiatria Anbulatoria
- Ejercicio6 respkatorios y r€€ducaci6n mofiz
Not (B) :Tope d. ,ledicamento!
Se determina de aderdo a 1 iope por ev€nto de Ho€pitalizaci6n
ilot (C) : Rsalult bilid.d
Los valolgs contarnplados en eslia carlilla fteron cslculadoe al 1'de
reajustiabilidad contemplado en su conlrato. Arancel epresado en UF y s€ rgaj|l3te segun valo. de la UF d€l dltimo dla del mes antedor a las p€slacio.l€s.
Nota (Dl : Cobeitura Reatringid.:
Se e)(ceptia d6 la cobeatura prgigrenta las protesb, tra6l6do6, atencidn denial, cirugia bto.rgfuiva (lasik), lrataanienios & Inbdililed, tratambntos con drcgas
bioldgicas y cirugia bariitrice o de obesidad, otorgendGe s6lo cobertura en rnodalidad Libe Ebcci6n.
Nols (E) : Elpccflcaclone. del convenio
ta cobertura indicada €n la columna 'Benefcos asodados a Red d€ PrestedoFs Prsf€rontos ' se obli€n€ 3610 a trav6s de Orden6 de Atenci6n Ext€ndides a la
RED de Prestadores ULTRA ambulaioria y Hosfttalaria en conv€nio para el Plan. ta cob€durg plgbrs e hoepitalaria aplica, 3i la intemao6n 86 r€eliza
Hatitacj6n Individual. Esle coberlu€ €l3 6610 e t ev€s de 6rdenes de eteno6n y no 6 sdicable en hospilalizacimes fuera dd lenitorio necional, Psiquialria o en
Clinicas de Recupersci6n.
RED DE PRESTADORES ULTRA:
HOSPITALARIA: CLINICAS DAVILA VESPUCIO, AVANSALUO, lAS LILAS, BICEI{TEMRIO, HOSPITAL DEL PROFESOR
AIIBULATORIA INIEGRAfl EDICA CENTROS I{EDICO.S
Lss Condes, Manquehue, Baacelona, Cento, Alam€da, Norte, Pleze O$te, Ssn Miguel, Flqida Salud. Tobslaba y Es{aci6n Centrat-
Feb€ao 2ol'l por lo qu€ podnin experim6ntaa vadacion€s de acl6rdo al m€canismo de
Firma Coa{ralenl€
Nombre :
----EFEFEGEdIAmS A RED DE PREsraDoREs
PREFEREI{TES
H
o
s
I
T
L
R
I
s
con topa
AI{EXO I{' I PLAN DE SALUD COTPLEXEI{TARO
2ISAI'AO2I'I PLAN INrcGNATEOICI ULTU A
SELACCDI{ DE PRESTAC|o{ES VALORIZAI}AS
vlcncrr ocar a f ac robtlro 2oti n.dr €l 30 d' Abtll 2012'
Firma Agente lsaple Cruz Blanca S.A.
Nombr€ :
ISAPRE GRT'Z BLAI{CA S.A-
-L|BRE
ELEccloN
.ao(
l-E-TE6-ri6r]
l-f0d---.ri!'lTl
@
ffi
FFWUBRE ELECCIOI{
7.50 UF
7.50 UF
t5.oo uF
'15.00 uF
- Psiquiatria Anbulatoria
- Ejercicio6 respkatorios y r€€ducaci6n mofiz
Not (B) :Tope d. ,ledicamento!
Se determina de aderdo a 1 iope por ev€nto de Ho€pitalizaci6n
ilot (C) : Rsalult bilid.d
Los valolgs contarnplados en eslia carlilla fteron cslculadoe al 1'de
reajustiabilidad contemplado en su conlrato. Arancel epresado en UF y s€ rgaj|l3te segun valo. de la UF d€l dltimo dla del mes antedor a las p€slacio.l€s.
Nota (Dl : Cobeitura Reatringid.:
Se e)(ceptia d6 la cobeatura prgigrenta las protesb, tra6l6do6, atencidn denial, cirugia bto.rgfuiva (lasik), lrataanienios & Inbdililed, tratambntos con drcgas
bioldgicas y cirugia bariitrice o de obesidad, otorgendGe s6lo cobertura en rnodalidad Libe Ebcci6n.
Nols (E) : Elpccflcaclone. del convenio
ta cobertura indicada €n la columna 'Benefcos asodados a Red d€ PrestedoFs Prsf€rontos ' se obli€n€ 3610 a trav6s de Orden6 de Atenci6n Ext€ndides a la
RED de Prestadores ULTRA ambulaioria y Hosfttalaria en conv€nio para el Plan. ta cob€durg plgbrs e hoepitalaria aplica, 3i la intemao6n 86 r€eliza
Hatitacj6n Individual. Esle coberlu€ €l3 6610 e t ev€s de 6rdenes de eteno6n y no 6 sdicable en hospilalizacimes fuera dd lenitorio necional, Psiquialria o en
Clinicas de Recupersci6n.
RED DE PRESTADORES ULTRA:
HOSPITALARIA: CLINICAS DAVILA VESPUCIO, AVANSALUO, lAS LILAS, BICEI{TEMRIO, HOSPITAL DEL PROFESOR
AIIBULATORIA INIEGRAfl EDICA CENTROS I{EDICO.S
Lss Condes, Manquehue, Baacelona, Cento, Alam€da, Norte, Pleze O$te, Ssn Miguel, Flqida Salud. Tobslaba y Es{aci6n Centrat-
Feb€ao 2ol'l por lo qu€ podnin experim6ntaa vadacion€s de acl6rdo al m€canismo de
Firma Coa{ralenl€
Nombre :
----EFEFEGEdIAmS A RED DE PREsraDoREs
PREFEREI{TES
H
o
s
I
T
L
R
I
s
con topa