PreferenteCódigo 2ISAUA0511
INTEGRAMEDICA ULTRA A
- Puntuación del plan
- 3,1
Plan no comercializable.
Desde
$104.001/mes
crtzBbnca PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
C6DIGO DE PLAII 2tsauao51l l'lOlrBRE : PLAN INTEGRAIIEDICA ULTRA A
TIPO DE GRUPALI IFUI{ X.
PRESTACTONES HOSP]IALIZADAS (.E
a) Cob€.tur. Prei.rsntg
Pr|dador Daalvado
UBRE ELECCdN
% Bonil
ToP€
Bonifi c€cl6dcoplgo Frjo
fisna Medico Tratrni! o VEitt In!.tco|}tultor (c)
'lmora.io3 Madi:os Outrlrgico.
Procsdimlent$ Diqnoltcos o T3.aP6utc$ ( b)
Dia Cdn Elpaddidd.l (33)
UTLUCI
DIa cam6 Sda CunlFololer4l.
Dla C'tt|a olrlc
lmaFnologl. (RryoliTAC: S.tmocECO: Eco{onoorafi a)
lmrosnologia (RNM:R.!on!rEl. ttuch.. r&gnatba)
MedasYEnto! eo hosPilaliz.cl6n
\ihnird clnld! e ln.omo!
90
slNToPE (.2,1)
sr.n Pd6.€ni. Pb.
Sln Tops
l.lr) RED
IIOIPIIALAR|A ULIi,
txtEGiaxEltlca
80
o.il5 uF
3.50 UF
0.30 uF
1.75 UF
3.50 UF
11.{D UF
5 5{) llF
Sin Tope
Sin Tope
Habitaci6n
lndividual
.2) REO
HOSPITALARI,A ULTRA
INTEGRAMEDICA t5_00 uF 7.50 UF
70 uF Sh ToP€ Sln Top.
70 UF
5610 Ubr. El.cci6n
0.86 UF
2.f5 VF
o.aa uF
10.00 uF
10.m uF
10.@ uF
10.m w
PRESTACIONES AMAUIATORIAS
rulLt Onl|moltelc.
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xrio! l,!&hor ArnbuHoriot (i)
|.nologla (RNM:Rotonanci! Nud€t M€gnalba)
icrm€ntG anibulalodo! (g)
&dta P$cobgtr - Pslcobgl! ar$ublorL
t 3,000
I ,1,000
3 7.000
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70
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0.50 uF
0.45 UF
2.90 VA
1.1q [rF
0.24 UF
Sin Topo
100% Sln ToD.
t0tl thr Top.
l0 Sln Top.
't5.00 uF 7.50 UF
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7.50 UF
1610 uF
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OTRAS PRESTACIO ES
5p(c! (h)
hoa! cltotodc$ rdrlnltr.dat 3n Ctlor .lo Qulmlotr.9L
5610 Libro Ebc.ktn t0
2.50 VA
5.la UF
3.OO UF
Sh Top.
52.m UF
{enCr6n d. Urgend6: Pr..ladorB! REO tl4lpialsls ULTRA
Pl.ns! InLgramedic6 (.6)
100 Sh Topc Ex.m€n.! d. Labo.etodo- Rx- TAGECO
90 Sln Top6 Rclonench Nud8ar Magnctha
oTROS PRESTACIo)|E8 lR..trlcclon..).al
Pr6tads, trallado3, al€rEltn dmLl, ciruglE iolo.ralrac{va
llaslk), t€t mientdr ds lnfsrullrl€d. t lgndbt con droga!
tlol6elca! y cirusia btrl6ldc€ o d3 obasidad
Sdo coberlura Libr! El€cci6n
Tdid I Proc. di4nddcoc y lal'P€lli6
I lnLMncblB oulnioha.
15dl8r
At nel6n D.narl @n It .cu.nto .O OEACUEXTO ARANCEL INIEGMXEOICA
Fono cruzBl.nc. 500 818 0000 wrw,cruzblanct.cl
C6DIGO DE PLAII 2tsauao51l l'lOlrBRE : PLAN INTEGRAIIEDICA ULTRA A
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PRESTACTONES HOSP]IALIZADAS (.E
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Pr|dador Daalvado
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ToP€
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UTLUCI
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IIOIPIIALAR|A ULIi,
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Sin Tope
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Habitaci6n
lndividual
.2) REO
HOSPITALARI,A ULTRA
INTEGRAMEDICA t5_00 uF 7.50 UF
70 uF Sh ToP€ Sln Top.
70 UF
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70
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1610 uF
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5610 Libro Ebc.ktn t0
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Pl.ns! InLgramedic6 (.6)
100 Sh Topc Ex.m€n.! d. Labo.etodo- Rx- TAGECO
90 Sln Top6 Rclonench Nud8ar Magnctha
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Pr6tads, trallado3, al€rEltn dmLl, ciruglE iolo.ralrac{va
llaslk), t€t mientdr ds lnfsrullrl€d. t lgndbt con droga!
tlol6elca! y cirusia btrl6ldc€ o d3 obasidad
Sdo coberlura Libr! El€cci6n
Tdid I Proc. di4nddcoc y lal'P€lli6
I lnLMncblB oulnioha.
15dl8r
At nel6n D.narl @n It .cu.nto .O OEACUEXTO ARANCEL INIEGMXEOICA
Fono cruzBl.nc. 500 818 0000 wrw,cruzblanct.cl
cob€rlura prefe€ncial s6lo a ttav63 de Orden$ de Abnci6n con prertacores on convenio pertenecjenb3 a ta r!{t detinica eniiitan ii-6atuc com4om-ntario. G
cobertud s!fi.lada en 6l Ptan
preGrBnls 5i ulilta medi:os
1) Son presttdore3 Statr del Plan Prclerent€ INTEGRAMEOICA todo3 los prcfe3bnaL* m6dico! qu6 t'absjan .n TNTEGRAMEDTCA y qu. lienen convcnio pr.feenb
Para aienciones Programables, no urgsncias, en c53o de iffiuncbncie de INTEGRAMED|CA, e.to 63, d€bido a tstta de elpeciatidade! o por habsr superado to! liempos
t defnidos son p.!.tt.lo. dedv.dot ho.pit l.do. cEl Plan Pbf€Enlie INTEGMMEDICA cualqui.r. d. .qu.llo! que integran su Red Hospitataris. Et beneficiario ncil
eslos casos, la misma cobertura seilalada €!n el Plan do Salud Compl€mentario !i utiliza cualquisra de lo! otrDs prestadoEs de ta RED Hospitslsria FuI . Tratando!. de ta
Honodios M6dicos, 6610 coft*ponderA cobertura preferenle, si utllz. m6dicos 3uecdtos .l convenio espscirrco para !t Ptan, de to contrsrb, Ir cobertuE scrt ta de te
Para determinar l. bonificaci6n d. dia c6ma pr6t rcnte 3e considerara la Habii.ci6n IndMduat utilizada por el beneficiatu, 3iempr€ qu. asta !e encu.ntr€ convaniia con !l
iador. No 3e cubre Suite o D€parbmento.
Edes Prest cion6s 5€ €xc.plrlan de la cobartura pleGlenci.l, otorg6ndo3e solo coblrtun.n modatid.d Libr. Etecci6n.
EBie PlEn aplicad cobertur. pratEnte . L.s hosPitalizacion$ de u6ncia efectuadas en region$ dbtintas d€ b Rsgi6n M€tropolitana. S! €nt!nderA por hospitrtizaci6n
ncia 6qu6lla dorivada da un 6cryicio de urg€nclr, que por condiciin de s.lud o cusdro dinico dsl paci€nlc, r.qui.ra ailnci6n r*dice inm!{tiata c impo3tergabt€. No cd
a esta ampliaci6n de cobertuE ninguna holpit€lizaci6n programacla, ni la consulb d€ ung€,nci.. o sxim€ne! .lecturdG en el lervicio d! urg.ncia que no brman parie cte
de la hospitali:tci6n. La empliaci6n do cob.rtura coGi.tirt en aplicar a la cu.nte hospiislsri. r€gional, los montos bonific.do. que Cruz Blancs hubiere p.gado si tr at6n(
hubtarc efectuado en Cllnic5 INDISA
La alenci6n da urg€ncia ambulaloria y l. eienci6n holpitalad de,ivsde del leicio de uDencia tendre la cobertu€ pGierenlie !€i!lada cn et Pten da Satud Compt!mebdo
qubra de lo5 pr€stadorc5 s!6al.dos en el punlo a2) prEc€dsnle.
La|ine.dacober|ura.procadimienlo6"(diagn6slicosy/ot.'ap6uticos)$ePlicab|eexc|usivamentep.ra|.bonfcsci6ndeloshonore
56 bonificara visits intarconsullor 3610 con indicaci6n del m6dico llatante.
El lope anual indicado pera pshuialria hospitBli:ade inc.luye cualquier otra pre3teci6n d6 h €spacblirad que s€ otoryu6 durante la hospitrti:rci6n
El lops de medicsm€nto5 sn ho.pitalizaci6n P3iquialric€ es por evenio y e3H induido en el lopc anual da Psiquiatria hospitatizada-
Cob3rtura consulia d€ urgancia, 3610 en atencione3 olorgada €n lervicio! (kt lrg€ncia !n horario hibilo inh6bil.
La cob€rtura por .3t€ conccpio con sponde 3610 en atsnci6n dc urgencia, ckugia ambulatoria y proc€dimisnto! d€ ortopsdia y traumatologia-
PaEobtsner|acobsrtU€deLanbs0ptico3(cft6|$y/oLen!*deconi'cio),36exigir6r€cetacon|aindb€ci6nm6dic5r$pectivs'acadabsn€fc!rrioqueso|ijbonfhd6n'
snterior con la 6ola exclpci6n del Eembobo de lentes d€ prBsbicia.
Cobertura de lraslados srilo con indicaci6n m6dica jusiificada.
La3 pG3lacion6 ambulatorias de box, da6cho d€ pabell6n y honorariG m€di:os quiruIlico! arnbulabrio3 Enddn una coberlula aquivalanla s ls atencidn hGpiblizada !610
deinlervencionasquktrgicssqu.6cencrJentenasociadaseunpabell6n5osuperior,ru6od.an.6t6iagan€ral,oalau$izrci6ndeunboxembulatoriopor4horaso
Tanto altope gen.ralanualpor beneficiano, como lo3 montG miximo uario !io !on inico! y comprBnden la! bonific6cbn$ de l$ pr6taciones porlibe eiecci6n y por la otrit
Pref€renlg'E|va|orindicado.ig3paracadabene|iciariopolaiiodevigenciad€b€nefcio!.Labonincaci6ncorrs5pondaa|adifeEncia6ntr33|pcbde|ap
ardiado. Cuando la suma dB la boniticaci6n an un ano sea buel al tope, aplicarl la r€gla d€ bonificaci6n de dobls pi3o minimo de cobrtura l6gsl de rcuedo a lo ctbpuesto en al
190 del DFL N'1 de 2005, deleminandose cla €sla lorma al nlevo copago d.lafilisdo.
cober|ura|ntemacjona|serigeporl6porcentaFsdebonir|caci6nytopesde|aLibr€El€cci6n'Noap|icgn|gscoberhl.a!pr€le.enie!yert,a'ectaaunbp€anue|Porb€nefado
UF'1000. Pa€ obiener l, coberrs, el benefciano dcberi cenirse a lo s.n.hdo en le letre b) del articulo 10' d. l$ Condicion* gamral.s d.l ContEio de Salud Prevkional. En
de documentos y/o compobanles de pago qua sa praE€ntln an idioma3 extr.nteros distinbr del ingb6, dab.ftin .nlrEgaE€ lrEducidos para proceder a su liquideci6n.
gaBflias Explicitas 6n Salud (GES) y cob€rtura sdicional para entarmed.des catastnifca3 CAEC !e oiorgar6 lolam€nie en pEstador€! ubicado3 en el tebrio nacional qu.
parte de la Red de la lsspr!.
TABLA DE FACft)RES SEXO EDAD tf 537
Edad (Anosl Contrelente Carg|r
Hombre lluier Hombre lriurel
0 a menos de 2 1.80 1_80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 o.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a rnenos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 o.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 e menos de 40 1.10 3.0s 't.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.,15 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.EO
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 ,r.50
80 v mes 4.S0 5.50 4.50
(E pFcio.. p.oatA.n p.e.. Pad .u calcllo !€ 6Gid.r..l610r (|€ b UF
lhmo dl, &l n6 el qu6 m3pond. d.wngar b coli4ci6n.)
PLAN INTEGRAXEOICA ULTRA A
Integramodica La! Condes, Manquehue, Barcelone, Centm, Aamlda, Norta, Pl6z€ Os5E, Ssn Miguet, Ftorida Satud, Tobataba y E€tscjdn C.ntrat.
RED HOSPIIALAR]A ULTRA PLAI{ DIIEGRAIEDICA
PDrlo B... PLn d. s.td conpbmrh.lo.. uF
Tope Gene€l por Benefdario t)
arancel de prellacion4 podra ser €ajr]3taclo y/o
dal mes de enerc de cada afio, y lo3 cambiG entarAn
a conlar d8l primar dia d3 mazo sisuiente. Sin porjuicio
6ntedo.. la lEaprs eBtE facultldr plra incorporar
al arancel en la oportunitacl que eslime
que ent€6n en vigencar 5l mes Eiguienls d. 6u
de lo enErior, le lsapre debed moditicer 3u
la mEma rscha €n qu€ €l arEnc€l Fonasa modalidad
IS,CPRE CRUZ gLANCA SA.
cobertud s!fi.lada en 6l Ptan
preGrBnls 5i ulilta medi:os
1) Son presttdore3 Statr del Plan Prclerent€ INTEGRAMEOICA todo3 los prcfe3bnaL* m6dico! qu6 t'absjan .n TNTEGRAMEDTCA y qu. lienen convcnio pr.feenb
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El lops de medicsm€nto5 sn ho.pitalizaci6n P3iquialric€ es por evenio y e3H induido en el lopc anual da Psiquiatria hospitatizada-
Cob3rtura consulia d€ urgancia, 3610 en atencione3 olorgada €n lervicio! (kt lrg€ncia !n horario hibilo inh6bil.
La cob€rtura por .3t€ conccpio con sponde 3610 en atsnci6n dc urgencia, ckugia ambulatoria y proc€dimisnto! d€ ortopsdia y traumatologia-
PaEobtsner|acobsrtU€deLanbs0ptico3(cft6|$y/oLen!*deconi'cio),36exigir6r€cetacon|aindb€ci6nm6dic5r$pectivs'acadabsn€fc!rrioqueso|ijbonfhd6n'
snterior con la 6ola exclpci6n del Eembobo de lentes d€ prBsbicia.
Cobertura de lraslados srilo con indicaci6n m6dica jusiificada.
La3 pG3lacion6 ambulatorias de box, da6cho d€ pabell6n y honorariG m€di:os quiruIlico! arnbulabrio3 Enddn una coberlula aquivalanla s ls atencidn hGpiblizada !610
deinlervencionasquktrgicssqu.6cencrJentenasociadaseunpabell6n5osuperior,ru6od.an.6t6iagan€ral,oalau$izrci6ndeunboxembulatoriopor4horaso
Tanto altope gen.ralanualpor beneficiano, como lo3 montG miximo uario !io !on inico! y comprBnden la! bonific6cbn$ de l$ pr6taciones porlibe eiecci6n y por la otrit
Pref€renlg'E|va|orindicado.ig3paracadabene|iciariopolaiiodevigenciad€b€nefcio!.Labonincaci6ncorrs5pondaa|adifeEncia6ntr33|pcbde|ap
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190 del DFL N'1 de 2005, deleminandose cla €sla lorma al nlevo copago d.lafilisdo.
cober|ura|ntemacjona|serigeporl6porcentaFsdebonir|caci6nytopesde|aLibr€El€cci6n'Noap|icgn|gscoberhl.a!pr€le.enie!yert,a'ectaaunbp€anue|Porb€nefado
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gaBflias Explicitas 6n Salud (GES) y cob€rtura sdicional para entarmed.des catastnifca3 CAEC !e oiorgar6 lolam€nie en pEstador€! ubicado3 en el tebrio nacional qu.
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TABLA DE FACft)RES SEXO EDAD tf 537
Edad (Anosl Contrelente Carg|r
Hombre lluier Hombre lriurel
0 a menos de 2 1.80 1_80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 o.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a rnenos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 o.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 e menos de 40 1.10 3.0s 't.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.,15 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.EO
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 ,r.50
80 v mes 4.S0 5.50 4.50
(E pFcio.. p.oatA.n p.e.. Pad .u calcllo !€ 6Gid.r..l610r (|€ b UF
lhmo dl, &l n6 el qu6 m3pond. d.wngar b coli4ci6n.)
PLAN INTEGRAXEOICA ULTRA A
Integramodica La! Condes, Manquehue, Barcelone, Centm, Aamlda, Norta, Pl6z€ Os5E, Ssn Miguet, Ftorida Satud, Tobataba y E€tscjdn C.ntrat.
RED HOSPIIALAR]A ULTRA PLAI{ DIIEGRAIEDICA
PDrlo B... PLn d. s.td conpbmrh.lo.. uF
Tope Gene€l por Benefdario t)
arancel de prellacion4 podra ser €ajr]3taclo y/o
dal mes de enerc de cada afio, y lo3 cambiG entarAn
a conlar d8l primar dia d3 mazo sisuiente. Sin porjuicio
6ntedo.. la lEaprs eBtE facultldr plra incorporar
al arancel en la oportunitacl que eslime
que ent€6n en vigencar 5l mes Eiguienls d. 6u
de lo enErior, le lsapre debed moditicer 3u
la mEma rscha €n qu€ €l arEnc€l Fonasa modalidad
IS,CPRE CRUZ gLANCA SA.
H
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s
I
T
L
R
I
s
al'l] cruzElanca.l
ANEXOI{'I PLAI{ OE SALUO COTIPI. T|E IARIO
2ISAUAO511 PIAiI INTEGMIIEDICA ULTT'A A
aELECCtOit OE PRASTACTOT{ES VALTORZAMS
vig.ncl. dsd. .l l. d.Inb 2011 hsL d !o d. Abrll 2012.
Fir.m Agente lsapre Cruz glanca S.A.
6APRE CRI,Z AIATCA S.A-
uaRE EtECCtOtil E€I{EFIGIOS ASCICIA"OS A RED DE PREISTAI'ORES
PREFEREI{IES
I--6--T-6Fi-1
I-6-Tiitftl--l ffi
ffi
- Pshuia0{a Ar$datoia
- EierciciG re$iretorioG y r€educaclm mofiz
ot (B) :Topo ds ledlcamenlot
Se d'etermina de acrre.do a I tope poa ever{o de Hospilalizaci6n
]{ot (C): Reriu.t bllldd
Los valorec conbsrplados en esta cadilla fu€mn calculadoS al 1'
7,50 UF
7,50 UF
1qm UF
15,00 uF
de Meyo 2011 por b que poddn expedmqrtar variacicnes de ecu€rdo al nr€c3nisdx, de
reajustatilidad cor{enDlado en 6u co.rtrato. AEncel qpresado efl UF y s€ rF€ju3ta Eegtn valor de le UF del riltirllo dia del rn€B entedor a las F€stacbnes.
ot (Ol : Cobortur. Roatrlngida;
Se ceptia de la cobetra peGtente las pr6tesis, taslad6, elerri6n dentral, cjrugla btofetraciiva (asik), lral,ami€nto6 de Inbrtilllad, tetamienios con drogas
biol6glcas y cirugla badaitica o de obe6rdaal, oiorgando6e s6lo coberlut'e en modalidad Liblt Eleccitr.
ibr. (E, : Elpcclffcaclonca del conyenio
La cobettuE Indisda en la columna 'Beneficoe asociadG a Red de Pr€6tadorc8 Pret€r€nt* ' sa obtbn€ E6lo a t'avfu de Orden* de AtencSn Extendida6 a la
RED de Presbdor6 ULTRA ambdato.ia y HGpitelflia en co.wenio para el Plan. La cobertu€ p€ferenb hocpitalada aplica, si la intemacj6n se realizs
Habitaci6n Individual. Esta cobertura e3 s6lo a trev& d€ 6rdene6 de atenci6n y no e.9 adicable en hocfildizadon* tu€.a del bnitodo nacional, Psiqliatn? o en
Cllnicas de Redperaci6o.
RED DE PRESTADORES ULTRA:
HOSPITAARIA: Ctl ICAS DAVILA VESPT,GIO, AVA{SAI.UD, LAS LILAIt, BICENIEMRIO, HOSPITAL DEL PROFESOR
AIBULATORIAINTEGMTEDIGACEiITROSIEDICOS II{AB
las Condes, Manquehue, Bsrcelona, Cenlto, Alemeda, Nortq Plaza Oeste. San MiOUel. Floaida Saiud. Tobaleb€ y Estacj&r Central.
Finm Conlratanle
Nombrc :
o
s
I
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s
al'l] cruzElanca.l
ANEXOI{'I PLAI{ OE SALUO COTIPI. T|E IARIO
2ISAUAO511 PIAiI INTEGMIIEDICA ULTT'A A
aELECCtOit OE PRASTACTOT{ES VALTORZAMS
vig.ncl. dsd. .l l. d.Inb 2011 hsL d !o d. Abrll 2012.
Fir.m Agente lsapre Cruz glanca S.A.
6APRE CRI,Z AIATCA S.A-
uaRE EtECCtOtil E€I{EFIGIOS ASCICIA"OS A RED DE PREISTAI'ORES
PREFEREI{IES
I--6--T-6Fi-1
I-6-Tiitftl--l ffi
ffi
- Pshuia0{a Ar$datoia
- EierciciG re$iretorioG y r€educaclm mofiz
ot (B) :Topo ds ledlcamenlot
Se d'etermina de acrre.do a I tope poa ever{o de Hospilalizaci6n
]{ot (C): Reriu.t bllldd
Los valorec conbsrplados en esta cadilla fu€mn calculadoS al 1'
7,50 UF
7,50 UF
1qm UF
15,00 uF
de Meyo 2011 por b que poddn expedmqrtar variacicnes de ecu€rdo al nr€c3nisdx, de
reajustatilidad cor{enDlado en 6u co.rtrato. AEncel qpresado efl UF y s€ rF€ju3ta Eegtn valor de le UF del riltirllo dia del rn€B entedor a las F€stacbnes.
ot (Ol : Cobortur. Roatrlngida;
Se ceptia de la cobetra peGtente las pr6tesis, taslad6, elerri6n dentral, cjrugla btofetraciiva (asik), lral,ami€nto6 de Inbrtilllad, tetamienios con drogas
biol6glcas y cirugla badaitica o de obe6rdaal, oiorgando6e s6lo coberlut'e en modalidad Liblt Eleccitr.
ibr. (E, : Elpcclffcaclonca del conyenio
La cobettuE Indisda en la columna 'Beneficoe asociadG a Red de Pr€6tadorc8 Pret€r€nt* ' sa obtbn€ E6lo a t'avfu de Orden* de AtencSn Extendida6 a la
RED de Presbdor6 ULTRA ambdato.ia y HGpitelflia en co.wenio para el Plan. La cobertu€ p€ferenb hocpitalada aplica, si la intemacj6n se realizs
Habitaci6n Individual. Esta cobertura e3 s6lo a trev& d€ 6rdene6 de atenci6n y no e.9 adicable en hocfildizadon* tu€.a del bnitodo nacional, Psiqliatn? o en
Cllnicas de Redperaci6o.
RED DE PRESTADORES ULTRA:
HOSPITAARIA: Ctl ICAS DAVILA VESPT,GIO, AVA{SAI.UD, LAS LILAIt, BICENIEMRIO, HOSPITAL DEL PROFESOR
AIBULATORIAINTEGMTEDIGACEiITROSIEDICOS II{AB
las Condes, Manquehue, Bsrcelona, Cenlto, Alemeda, Nortq Plaza Oeste. San MiOUel. Floaida Saiud. Tobaleb€ y Estacj&r Central.
Finm Conlratanle
Nombrc :
CONDICIONES Y CARACTERTSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
a) Los tiempos de espera estipulados en el.Plan d€ Salud Complementario comenzaran a regir desde el momento que
el paciente solicite la atenci6n en el prestador preferente.
b) En el caso de que por falta de profesionales o medios, el prestador preferente se encuentre imposibilitado
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, y ha transcurrido el
tiempo de espera previsto en el Plan de Salud Complementario para el otorgamiento de las mismjs, se configura una
insuficiencia del prestador preferente, pudiendo en este caso el beneficiario solicitar a la lsapre la derivaci6n i alguno
de los prestadores indicados en el Plan de Salud Complementario, manteniendose en tal caso el monto que b hjbria
correspondido copagar al afiliado de. haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivacion. El ahliado podra
solicitar la derivacidn en cualquiera de las sucursales de ISAPRE CRUZ BLANCA, o llamando al Call Center.
c) En caso que la cobertura preferente del Plan de Salud Complementario contemple atencion de urgencia
ambulatoria, para acceder a dicha cobertura el beneficiario debe dirigirse al(los) prestad6(es) ahl sefialado(i). En
caso @ntrario, se bonificare de acuerdo a lo pactado para la libre eleccion.
d) Si con ocasi6n de una emergencia con riesgo vital o secuela funcional grcve, el beneficiario haya ingresado a un
prestiador distinto de los mencionados la oferta preferente del Plan de Salud complementario, tenira dlrecho a ser
trasladado a uno de los prestadores derivados individualizados en el Plan de Salud Complementario, una vez que
cuente crn la autorizaci6n del medico tratante. Si el paciente o sus familiares optan por el traslado a un prestador que
forme parte de la oferta preferente, acceder6n a la cobertura prevista segun las condiciones indicadas para caOa
prestador, desde el momento del-traslado. Si por el contrario, optan por la mantencion en el estiablecimienio o por el
traslado a otra instituci6n que no forma parte de la oferta preferente, la coberlura sere bajo la modalidad libre eletci6n.
El traslado debera solicitarse a trav6s del Call Center ISAPRE CRUZ BLANCA.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado, se bonificaran conforme a la cobertura pactada en el
respectivo plan de salud.
e) Los afiliados y beneficiarios pertenecientes a planes de salud e.on prestadores preferentes, tienen derecho a
solicitar una segunda opini6n medica y la cobertura sere la indicada para la libre eleccion o la oferta preferente, segUn
el prestador elegido por el cotizante.
f) En caso de termino de convenio entre la lsapre o alguno de los prestadores preferentes o derivados sefialados en el
Plan de Salud Complementario, o cualquier modificaci6n que estos le introduzcan a dicho convenio, no afechre el
monto que, en virtud del Plan contratado, le corresponde crpagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del
respectivo prestador, hastia la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual, la lsapre podra adecuar el
contrato.
g) En el evento que durante la vigencia del Plan de Salud Complementario suscrito, terminare la existencia legal del o
los prestiadores individualizados en el Plan, o 6stos experimentiaren una perdida parcial 6 total de su infraestructura, o
una paralizaci6n permanente de sus actividades, 6 una sustituci6n de una especialidad medica a la que estaban
orientados al momento de celebrarse el contrato, la lsapre comunicarA por escrito tal situaci6n, a cada uno de los
cotizantes afectados, junto con indicarles las alternativas de Planes de que dispone para ellos de acuerdo a la
normativa vigente.
h) La lsapre ofrecera un nuevo Plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenta en alguna de las siguientes
situaciones:
h.1) Si el afillado modlfica el domicilio consignado en el Plan de Salud Complementario y este cambio diflculta
significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan.
h.2) Si la instituci6n incune en alguno de los siguientes incumplimientos:
lncumplimiento de las obligaciones de derivacion a un prestador o derivacion a prestadores distintos de los
indicados en el Plan, 6 falta de atenci6n efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
-En general, la falta de otorgamiento de atencion de salud al cotizante o beneficiario que se ha cenido a los
procedimientos de acceso y derivaci6n definidos en el Plan de Salud Complementario.
Firma y Timbre lsapre Firma del Afiliado
Call Center: 600 818 OOO0
a) Los tiempos de espera estipulados en el.Plan d€ Salud Complementario comenzaran a regir desde el momento que
el paciente solicite la atenci6n en el prestador preferente.
b) En el caso de que por falta de profesionales o medios, el prestador preferente se encuentre imposibilitado
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, y ha transcurrido el
tiempo de espera previsto en el Plan de Salud Complementario para el otorgamiento de las mismjs, se configura una
insuficiencia del prestador preferente, pudiendo en este caso el beneficiario solicitar a la lsapre la derivaci6n i alguno
de los prestadores indicados en el Plan de Salud Complementario, manteniendose en tal caso el monto que b hjbria
correspondido copagar al afiliado de. haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivacion. El ahliado podra
solicitar la derivacidn en cualquiera de las sucursales de ISAPRE CRUZ BLANCA, o llamando al Call Center.
c) En caso que la cobertura preferente del Plan de Salud Complementario contemple atencion de urgencia
ambulatoria, para acceder a dicha cobertura el beneficiario debe dirigirse al(los) prestad6(es) ahl sefialado(i). En
caso @ntrario, se bonificare de acuerdo a lo pactado para la libre eleccion.
d) Si con ocasi6n de una emergencia con riesgo vital o secuela funcional grcve, el beneficiario haya ingresado a un
prestiador distinto de los mencionados la oferta preferente del Plan de Salud complementario, tenira dlrecho a ser
trasladado a uno de los prestadores derivados individualizados en el Plan de Salud Complementario, una vez que
cuente crn la autorizaci6n del medico tratante. Si el paciente o sus familiares optan por el traslado a un prestador que
forme parte de la oferta preferente, acceder6n a la cobertura prevista segun las condiciones indicadas para caOa
prestador, desde el momento del-traslado. Si por el contrario, optan por la mantencion en el estiablecimienio o por el
traslado a otra instituci6n que no forma parte de la oferta preferente, la coberlura sere bajo la modalidad libre eletci6n.
El traslado debera solicitarse a trav6s del Call Center ISAPRE CRUZ BLANCA.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado, se bonificaran conforme a la cobertura pactada en el
respectivo plan de salud.
e) Los afiliados y beneficiarios pertenecientes a planes de salud e.on prestadores preferentes, tienen derecho a
solicitar una segunda opini6n medica y la cobertura sere la indicada para la libre eleccion o la oferta preferente, segUn
el prestador elegido por el cotizante.
f) En caso de termino de convenio entre la lsapre o alguno de los prestadores preferentes o derivados sefialados en el
Plan de Salud Complementario, o cualquier modificaci6n que estos le introduzcan a dicho convenio, no afechre el
monto que, en virtud del Plan contratado, le corresponde crpagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del
respectivo prestador, hastia la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual, la lsapre podra adecuar el
contrato.
g) En el evento que durante la vigencia del Plan de Salud Complementario suscrito, terminare la existencia legal del o
los prestiadores individualizados en el Plan, o 6stos experimentiaren una perdida parcial 6 total de su infraestructura, o
una paralizaci6n permanente de sus actividades, 6 una sustituci6n de una especialidad medica a la que estaban
orientados al momento de celebrarse el contrato, la lsapre comunicarA por escrito tal situaci6n, a cada uno de los
cotizantes afectados, junto con indicarles las alternativas de Planes de que dispone para ellos de acuerdo a la
normativa vigente.
h) La lsapre ofrecera un nuevo Plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenta en alguna de las siguientes
situaciones:
h.1) Si el afillado modlfica el domicilio consignado en el Plan de Salud Complementario y este cambio diflculta
significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan.
h.2) Si la instituci6n incune en alguno de los siguientes incumplimientos:
lncumplimiento de las obligaciones de derivacion a un prestador o derivacion a prestadores distintos de los
indicados en el Plan, 6 falta de atenci6n efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
-En general, la falta de otorgamiento de atencion de salud al cotizante o beneficiario que se ha cenido a los
procedimientos de acceso y derivaci6n definidos en el Plan de Salud Complementario.
Firma y Timbre lsapre Firma del Afiliado
Call Center: 600 818 OOO0