Preferente
2ISAUA0611
INTEGRAMEDICA ULTRA A - 1
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
TIPO DE PLAN FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c) 0.45 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 1.70 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( b) 1.40 VA
Día Cama Especialidades (a3 ) 3.50 UF
UTI-UCI 6.30 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 1.75 UF
Día Cama Otros 3.50 UF
Derecho de Pabellón 2.80 VA
Laboratorio 1.00 VA
Imagenología (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia) 1.30 VA
Imagenología (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica) 0.80 VA
Kinesiterapia 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Medicamentos en hospitalización 70 UF 11.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos 70 UF 5.50 UF
Día Cama Psiquiatría (d) 0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e ) 2.75 UF 10.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 3.50 VA 10.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 0.88 UF 10.00 UF
Consulta Médica 3,000$ (a1) 0.45 UF
Consulta Oftalmológica 4,000$ 0.50 UF
Consulta Urgencia ( f ) (a6) 7,000$ I 0.45 UF
Laboratorio N 1.00 VA
Imagenología (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia) T 1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) E 1.70 VA
Box ambulatorio (j) G 3.50 VA
Derecho de Pabellón (j) R 2.80 VA
Procedimientos (b) A 1.30 VA
Imagenología (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica) M 0.80 VA
Medicamentos Ambulatorios (g) E 1.10 UF
Kinesiterapia D 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Fonoaudiologia 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Óptica (h) 2.50 VA 3.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.43 VA
Traslados (i) 1.89 VA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia 5.18 UF 52.00 UF
100
90
Prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad
Tiempos de Espera:
Consulta Médica
Exámenes
Atención Dental con Descuento
Fono CruzBlanca 600 818 0000
INDIVIDUAL GRUPAL
Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (a5)
(k)
Tope
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
UF - Veces Arancel
Prestador
DerivadoAño/Benef/UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CÓDIGO DE PLAN : 2ISAUA0611 NOMBRE : INTEGRAMEDICA ULTRA A - 1
a) Cobertura Preferente
Tope
Bonificación/Copago Fijo
UF - VECES ARANCEL
Tope Bonificación
(k)
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Clinicas Avansalud y Clínica Bicentenario
Sin Tope
15 días
70
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Sin Tope
7 días
80
a2) RED
HOSPITALARIA ULTRA
Planes
INTEGRAMEDICA
Sólo Libre Elección
90
90%
Sin Tope
SIN TOPE (a2.1)
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Sin Tope
Habitación
Individual
Sin Tope
(a.2.2) RED
HOSPITALARIA
ULTRA
Planes
INTEGRAMEDICA
Sin Tope
100%
www.cruzblanca.cl
60 DESCUENTO ARANCEL INTEGRAMEDICA
30 días
Sólo Libre Elección 70
Sin Tope Resonancia Nuclear Magnetica
Sólo Libre Elección
Sin Tope Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(a1.1)
CLINICA
AVANSALUD
CLINICA
BICENTENARIO
Sin Tope
Solo cobertura Libre Elección
80
Sin Tope
OTROS PRESTACIONES (Restricciones) a4)
Sin Tope Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Atención de Urgencia: Prestadores RED Hospitalaria
ULTRA Planes Integramedica (a6) excepto Avansalud
Clínica Bicentenario
Sin Tope
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c) 0.45 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 1.70 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( b) 1.40 VA
Día Cama Especialidades (a3 ) 3.50 UF
UTI-UCI 6.30 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 1.75 UF
Día Cama Otros 3.50 UF
Derecho de Pabellón 2.80 VA
Laboratorio 1.00 VA
Imagenología (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia) 1.30 VA
Imagenología (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica) 0.80 VA
Kinesiterapia 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Medicamentos en hospitalización 70 UF 11.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos 70 UF 5.50 UF
Día Cama Psiquiatría (d) 0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e ) 2.75 UF 10.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 3.50 VA 10.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 0.88 UF 10.00 UF
Consulta Médica 3,000$ (a1) 0.45 UF
Consulta Oftalmológica 4,000$ 0.50 UF
Consulta Urgencia ( f ) (a6) 7,000$ I 0.45 UF
Laboratorio N 1.00 VA
Imagenología (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia) T 1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) E 1.70 VA
Box ambulatorio (j) G 3.50 VA
Derecho de Pabellón (j) R 2.80 VA
Procedimientos (b) A 1.30 VA
Imagenología (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica) M 0.80 VA
Medicamentos Ambulatorios (g) E 1.10 UF
Kinesiterapia D 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Fonoaudiologia 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Óptica (h) 2.50 VA 3.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.43 VA
Traslados (i) 1.89 VA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia 5.18 UF 52.00 UF
100
90
Prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad
Tiempos de Espera:
Consulta Médica
Exámenes
Atención Dental con Descuento
Fono CruzBlanca 600 818 0000
INDIVIDUAL GRUPAL
Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (a5)
(k)
Tope
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
UF - Veces Arancel
Prestador
DerivadoAño/Benef/UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CÓDIGO DE PLAN : 2ISAUA0611 NOMBRE : INTEGRAMEDICA ULTRA A - 1
a) Cobertura Preferente
Tope
Bonificación/Copago Fijo
UF - VECES ARANCEL
Tope Bonificación
(k)
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Clinicas Avansalud y Clínica Bicentenario
Sin Tope
15 días
70
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Sin Tope
7 días
80
a2) RED
HOSPITALARIA ULTRA
Planes
INTEGRAMEDICA
Sólo Libre Elección
90
90%
Sin Tope
SIN TOPE (a2.1)
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Sin Tope
Habitación
Individual
Sin Tope
(a.2.2) RED
HOSPITALARIA
ULTRA
Planes
INTEGRAMEDICA
Sin Tope
100%
www.cruzblanca.cl
60 DESCUENTO ARANCEL INTEGRAMEDICA
30 días
Sólo Libre Elección 70
Sin Tope Resonancia Nuclear Magnetica
Sólo Libre Elección
Sin Tope Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(a1.1)
CLINICA
AVANSALUD
CLINICA
BICENTENARIO
Sin Tope
Solo cobertura Libre Elección
80
Sin Tope
OTROS PRESTACIONES (Restricciones) a4)
Sin Tope Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Atención de Urgencia: Prestadores RED Hospitalaria
ULTRA Planes Integramedica (a6) excepto Avansalud
Clínica Bicentenario
Sin Tope
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio pertenecientes a la red definida en el Plan de Salud Complementario. Se excluye
reembolso.
CLÍNICA BICENTENARIO
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba y Estación Central.
a1.1) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA, Las Clínicas AVANSALUD y BICENTENARIO. En caso de insuficiencia de
INTEGRAMEDICA, esto es, debido a falta especialidades o por haber superado los tiempos de espera definidos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratandose de la cobertura de Honorarios Médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio
para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago
del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el
articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
PLAN INTEGRAMEDICA ULTRA ACÓDIGO DE PLAN :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
UFUF 4000
en UF según composición del grupo familiar
Precio Total Plan de Salud Complementario
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Isapre Cruz Blanca-20
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Tope General por Beneficiario k)
Nombre Arancel Unidad
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá
modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa
modalidad Libre Elección realice cambios.
2ISAUA0611 NOMBRE :
CLÍNICA LAS LILAS
NOTAS EXPLICATIVAS
a2) RED HOSPITALARIA ULTRA PLAN INTEGRAMEDICA
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
CLÍNICA VESPUCIO
CLÍNICA AVANSALUD
a3) Para determinar la bonificación de día cama preferente se considerará la Habitación Individual utilizada por el beneficiario, siempre que ésta se encuentre convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
a2.1) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para
el Plan.
a.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de
urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto
a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de
la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere
efectuado en Clínica DAVILA.
a6) La atención de urgencia ambulatoria y la atención hospitalaria derivada del servicio de urgencia tendrá la cobertura preferente señalada en el Plan de Salud Complemetario en
cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
CLINICA DAVILA
a 1) RED AMBULATORIA
i) Cobertura de traslados sólo con indicación médica justificada.
a2.2) Para atenciones programables, no urgencias, en caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, esto es, debido a falta de especialidades o por haber superado los tiempos de
espera definidos, son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en
estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los otros prestadores de la RED Hospitalaria Ultra . Tratándose de la cobertura de
Honorarios Médicos, sólo corresponderá cobertura preferente, si utiliza médicos suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura será la de la Libre Elección.
a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Nombre : Nombre :
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio pertenecientes a la red definida en el Plan de Salud Complementario. Se excluye
reembolso.
CLÍNICA BICENTENARIO
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba y Estación Central.
a1.1) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA, Las Clínicas AVANSALUD y BICENTENARIO. En caso de insuficiencia de
INTEGRAMEDICA, esto es, debido a falta especialidades o por haber superado los tiempos de espera definidos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratandose de la cobertura de Honorarios Médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio
para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago
del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el
articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
PLAN INTEGRAMEDICA ULTRA ACÓDIGO DE PLAN :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
UFUF 4000
en UF según composición del grupo familiar
Precio Total Plan de Salud Complementario
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Isapre Cruz Blanca-20
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Tope General por Beneficiario k)
Nombre Arancel Unidad
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá
modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa
modalidad Libre Elección realice cambios.
2ISAUA0611 NOMBRE :
CLÍNICA LAS LILAS
NOTAS EXPLICATIVAS
a2) RED HOSPITALARIA ULTRA PLAN INTEGRAMEDICA
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
CLÍNICA VESPUCIO
CLÍNICA AVANSALUD
a3) Para determinar la bonificación de día cama preferente se considerará la Habitación Individual utilizada por el beneficiario, siempre que ésta se encuentre convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
a2.1) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para
el Plan.
a.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de
urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto
a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de
la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere
efectuado en Clínica DAVILA.
a6) La atención de urgencia ambulatoria y la atención hospitalaria derivada del servicio de urgencia tendrá la cobertura preferente señalada en el Plan de Salud Complemetario en
cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
CLINICA DAVILA
a 1) RED AMBULATORIA
i) Cobertura de traslados sólo con indicación médica justificada.
a2.2) Para atenciones programables, no urgencias, en caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, esto es, debido a falta de especialidades o por haber superado los tiempos de
espera definidos, son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en
estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los otros prestadores de la RED Hospitalaria Ultra . Tratándose de la cobertura de
Honorarios Médicos, sólo corresponderá cobertura preferente, si utiliza médicos suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura será la de la Libre Elección.
a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537