PreferenteCódigo 2ISAUB0511
INTEGRAMEDICA ULTRA B
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$95.097/mes
J.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
coD|Go DE pLA : | 2EAuBo5lt IOIBRE : PLAN INTEGRAMEDICA ULTRA B
PRESTACTONES |{OSPTTAUZAD S tdl
I INDIVIDUALI I
-
| .) Coboltu.l Preterent I r*"
GRUPAL
lPr*oaor ooavrao
I
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l-*RE ELEcctoN
| *".", | ,*,,J"#""** |;;F_"".*"
Vbii. M6dEo Tr.bni! 6 Vlrii.Int rlor|ldbr (c)
Homr.rbs Madco. Odniiucor
Prlcrdlr{€ntB DL{r$3licor o T.r.p6olco. ( b)
Oia C.lI|. Esp.drfida.k'r tr3)
uTt{rcl
Db tur|. Sd. Cm!-FoiDt r.pi.
Dt! Cama Otos
l.nag€mblla (RayosiTAC: ScrnnerEco: Ecobn|ogrtna)
lnlg€mlogil (RNM:Reiona.da Nud..r M.onetic.)
Madhrni.nlor .n nolpitdts ci6n
Mrler''als Cllni@! 6 ln$|m
80
SINTOPE (.2.1)
SLn Pr.b..nb Plm
IN'IEGRAIIEOIC,A
Sln Topo
{..2.4 iED
HOSPITAIARIA UL'I|A
SI'EGFATEDICA
70
0.45 UF
3.50 UF
6.30 UF
1.?5 UF
3.50 W
2.80 VA
't.00 va
11.00 uF
5.50 UF
Sln lopo
Sin Tope
Habitaci6n
Individual
a2) REO
HOSPITAI-ARIA ULTRA
INTEGRAMEOICA t5 00 uF
70 UF Sln Top.
70 uF
lb C.|na PllqirbL (d)
U.dicarn€nt$ 3n tlo6plalzad6n Plqutui€ (. )
'llslaronar Psqui&r8 Holpibliz.d$ (d)
)i6 C.m Cllnh. d. Rtuer&i6n
5610 Libr3 Et.cci6n
0.E6 t F
2.75 UF
OAA UF
10.m uF
10.m uF
10.m uF
to.m uF
PRESTACIOIIES A|.AUIATOfl A,A
Con3rta OtlalrDlogta
Cmslb u!f, tda (f ) (a6)
linag.nolool (R.yoriTAC: ScilttlecEcor Ecotomogmfi!)
t a,mo
t 6,000
I t-000
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SICETTEXARIO
70
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0.50 uF
0.45 uF
130 VA
0.60 vA
1.10 UF
024 UF
Sln Top.
100% 8ln Top.
fiomEri,o! M&icor Ambulrbrlo8 (n
Bor arburdono 0)
D.rlcfio d. P!b!ll6n t)
lm.g€mbgla (RNM:Ralonand. Nrd6.r M€grutc.)
Medrl.lEnb. Antultbdor lo)
tuiqdrlri. AnDutrkri.
Conr'Ita P.aobgL - P.iDlo9i6 ArnDobbda
t0.'6 Sln To!.
70 Sln Top.
15.m UF 750 UF
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tt.oo uF 7.50 UF
OTRAS PRESTACIOI{€S
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rr$hdor (t
)rog€! Cto$ldc.s Ahnldrld|. .n Cldor d€ Oulr*|t r+h
Sdlo Ubr. ELcd6n 70
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Pbna! Int!!{drFdlc! {a6}
100 Sin Top€ Exem.n ! ds LrborEbrio- Rx- TAC+CO 3610 Llbr! Ebc.i6n
70 Sin To€ R.son rxi. Nucb.r t .amlice
OTRO3 PRE8TACIONE8 lR..trlcclor!..1 .4
Pr{t sL, lrada(bs, sLnd6n clonirl, dn4i. bio.rllradi!€
lbCt), lratrmlenlo6 ds lnErfldad, Irat'lrii€'|io. con d|og.!
Dlobgh8s y clr4la bad6th. o da obe.l@d
Solo cobc.tur. Ubr! El€ccilin
I dta. I PE. di.g{tdico. y T6r.p6utcot
I l.bM..r.'u dr!r16id. 15 dl€s
It n!l6n o.nt t con o..cu to I .O DEECUEII'O AMNCEt NTEGRAT'EDICA
Fono CruzBhncr 800 818 0000 sww.cruzblanca.cl
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INTEGRAMEOICA t5 00 uF
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70 uF
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130 VA
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Conr'Ita P.aobgL - P.iDlo9i6 ArnDobbda
t0.'6 Sln To!.
70 Sln Top.
15.m UF 750 UF
l5-m UF ?.5o uF
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rb oo UF 7.50 uF
tt.oo uF 7.50 UF
OTRAS PRESTACIOI{€S
,pocr (h)
rr$hdor (t
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52.d) UF
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PLAN INTEGRAIEDICA ULTRA B
sl-r,i c.i"t#"ori. ii ,rriftza edc pre3tador . T€landos€ de ra cobe.tufE d€ Honorario! M6dico! quinirgico.,
".nio p.ra Lr pr.n. c. ro conlrario, i6 cob.nu€ d.668 lt"t tt'e b dt |g ubrc
1 ) Son pr*ldores staf del Plsn Preter.nt. INTEGRAMEOICA lodos lo! pfolcsionalc! m€dicd qu! l€bajan 3n INTEGRAMEDICA y que liemn convenio Proi?|enl6
Psra.tencion$ prosl.inabrss, no ure.nci.s, .n c€lo cre insufciencia d' lNrEGRAllEDlcA' esto s3' .dcb'd'? tdt" 1:-:'Plfi:-"-l':5T:-':fl*'ffl'::::
;:.ffi:::::'"ffiff;;;;:il;;'r"'il l;i phn pleie€nr! rl.nEGRAMEDrcA cuahuia. de aqudro3 qu. intesr.n _tu Rad Ho.Piter.da. Er benenciari(
.n .3ros c€sos,ls mFrns cooertura eenaraua en iiPia-n J" siJ i"-pb'*"r'i' siuriliza cudqui'ra de 106or'9: ry.:Y:::t-: j:lE?-1:ll:::1Y,:^tg*113fr
scritos al convsr o elp.cifco para sl Plan, ds lo contraio, le cob€dura serA
cob.rtura dc Honorario3 M6dico5, s6lo corr.sPondera cobedura Pref6€nle, !i utiliza m&ho3 3u
la Lib€ El€cd6n.
para .teteminar ta bonificecion d6 dia csma prsierents ss consid.rsrd ta H6bitsci6n InctMduet utitizsda por al ben!ficieio, sismpr qu. 66i 3e ..cu'ntre convsnida con 'l
lador. No s. cllbt! Suite o OlPsrlenEnlo.
E3ta3pEs|acion$secxclptlande|Ecobsnulap'efarEncia|'o!of96ndo.636iocobeiur..nmoc|s|idadLibr€E|ec!i6n.
Este ptan apticarA cobertura pleGrenl3 a tas hospitdizaciones ds urg6ncia efectuda! an_region$ dislinlas de h Regi6n M€lroPolilana. ss entendcd Por holpilalizad6n
na" rqr"ffJ a"ri""a" a" ,n iarvico oe urgencialqu. poi conocion-ae saua o cusdrc dlnico del pacient., r€qui.r€ stenci6n m6dica inr|edista 6 impGlsrgat e No 'd
io a esia ;;prie,6n ae couerrura ninsuns -horpiri|;t dn p,og,.."d., ni ta conlutrE cte utsenciE o.€x6menc6 6fecru'd:B en
-:1"::T?"-*:?:T:_-q:".,T,j:::1$l:
;;F;:;;ffi;il;;":-i;;;;iil;;;';;ura inslsri* cn'apricar a ra cusda |losdtd'da resionar. Io3 riontoq bontricldG que cruz Branca hubi.r€ Paoado i
ri6n s. hubier. sfecluado !n Cllnics lNDlSA.
La atencion de urgancia ambutatoria y tr atenci6n hospitsbna dedvadE d€* ssMcio dc urgencis tendra ls cobedura Preferenl€ !€ilalada en d Plen de Salud Comdcm€iario
{quiers de tos pt.stador* !€nahdo3 en el punto a2) prcc€denle.
Ls tinea de cobedura "proc€dimiento!" (diagnddi; y/o lerapeuticos) €s apticabl. srdusivaf€nte pare |a bonific€ci6n ds b! honorarb. del ptor.lional o lE indilucidn
!r denvadG psra |a ar.B
.ii *-l.iii. " r"n, *PeciElidade! o Por hab€r supers bs liempG '|!€sp'ra detinidot'
aVANSALUO y BICENTENARIo En cslo de Inrmoen'
.l b€n.ncirdo rcdbit6 la mi3mE cob€rtrr. seidada €n el
!610 conespondera cob€rtute prsfereni! !i utilizt m6dico!
Se bonficsrl vFila intercoBullor s6lo con indicaci6n del madico katanle.
ai iopa anud indicado pala psiqui. rta hospitatizsda inctuy. cualquier oka pGsLaci6n cle la ospecialidad que s€ otoou€ durante l5 hosPitelizaci6n
Et rope ds madicsmentG en holpitcizaci6n Psiquiatrica e3 por evsnlo y en6 induido €n el tops anual d6 Psiquitt.ia holpitslizade
Cob€rtura consulla de urgencia, a6lo en gtanciones olorgada en seNicio! de urg.ncia en horario Mb o inhlbil-
L3 cob6rtuE por eete canc€pto corespond€ s6lo en atenci6n de ulgencia, cirugl. ambulgtoda y pmc€dimienlos de ortop€dia y traumttologia.
para obtener ta cobedura d6 Lent$ Opticos (Cristat€s y/o Lent$ cte conlacio), 3e cxigirl rec.la con 15 indiceci6n mddica resp€ciiva' s csda benenciario que
Lo snlerior con la sola excepci6n d3l reembolso do lenle3 de plesbic,a.
Coberlurs d6lrarlados 3610 con indicaci6n m6dica judincade
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD ]f 537
Edrd lAfror) ContruLnte Cargag
HombrE llujer Hombre Xuiet
0 a denos de 2 1.80 180 1.80 160
2smenGdeS 0.95 0.80 0.80 o.n
5 a menos de 10 075 0.55 0.63 0.5s
10 a menos de 15 0.65 0.55 0_55 0.55
15 a menos d6 20 060 0.70 055 0.60
0.70 1.55 0.68 o.92
25 a menos de 30 0.80 215 0.68 1.50
30 a rEnos de 35 100 3.30 100 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30
45 a msnG de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a mencs d€ 55 175 2.70 175 1.90
55 a rEnos d9 60 2.40 320 2.40 210
60 a menos de 65 3.'t0 3.50 310 2.50
65 E meno€ de 70 430 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 380 4.50 325
75 o menos de 80 5.50 1.50 550 4.50
80 v m6s 550 4.90 5.50 4_50
I$PRE CRUZ BLAIICA ST-
(El pccio r. p.s.ra .n t.!o!, Pn. tu calcLlo 3. coNi.br. .r 6br d. la UF
iitno dl. d€{ m.. .l qu. @ft.pon& dd€nc€r b @r4ci6n.)
Las prestaciones ambutatodas d€ box, darecho de pab€ll6n y honora 06 m6dic$ quinlryicG ambulatoios t ndr6n una cobertu€ equivat€nt€ a Ia atenci6n hcrPiializada
d{n;ose ds irleNenciones quidrgicss qus se encu;nhn asociadas E un pab€ll6n 50 lup€rior, a ulo de anesl€lia genersl, o a la ulili.aci6n d€ un box ambulstorio por 4 I
Tento d fope general anual por bensticiario, como tos monlo3 mAdfiro Guario sno 3on inico3 y comprsnden lEs bonificaoon€s cls 1e3 pe6lacion€s por libre elacci6n y Por
lrta preferend El vetor indicsdo ige pel. csda blmliciado por ano d! Vgancig cle b.nalido6. Ls bonilicEci6n coresponde a le diterencis sntB el pecio d. la prestaci
enos et copago d3t afitiado. Cusndo ta suma de ta bonificaci6n en un ano 6€; igu6l al tope, edicsra |a 6gla cle bonificacidn ds dobl6 pbo mlnimo d. cobert!6 legd da
lo dispuesto;n elarticulo 190 d6l DFL N'1 de 2005, ddarminandoE. de lsla lofma el nu.vo copaop d€latiliaclo
cobertula tnternacionat sa rige por tos porcantaj* de bonilicsci6n y top* de la Librs Elec.i6n. No aplic€n la3 cobsrtur$ prelerer es y €3tC afocia a un lopa anual
efi.jsrio d. UFIOOO- para obrener ta cobenura. ; benelrciario dsb6rA cGiliG6 a lo 3lna|ado sn h letra b) dd articulo 10' de la3 Condicion€! gmerale! d.l Conlralo da S
En caso d€ docufiEnlo6 y/o comprobentes de pago que se p€senten en idiomas cnraniems distinto3 del inglas, deberan enlEg€rse traducidos para proceder a
CaEn as Expticiias sn Satud (GES) y cobertuh adicional para enfermedad$ cstastr6fca! CAEC a€ olorgarA solsm€nte en preslsdors! ubicad@ en d t6rrilorio nacbntl
parte ds la Red de la lsapre.
|nlsgram€dicaLascorx|.!'Manquahu€'Bsrce|ona.centrc'A|smcda,Node,P|azaoa3te'sanMigus|,F|oridasa|ud'Toba|abayE3taci6nc€ntrd.
RED IiOSPITALARIA ULTM PLAX NTEGRA EDICA
Pclo B!. PLn.l€ Srlud ComPbmlol.tlo.n UF
Tope Gaolral po. Ben€ndsrio t)
a€ncel cl€ prestacionlG podd 36r reajustado y/o
del m€s de enero d. cads afto, y 106 cambica enl€ran
a conlar del pdm.r dia de marzo .iguienlr. Sin
lo ant.dor, la l3apte ed6 lacullada para incDrPorar
sl arencel en la oporlunbad qu€ $lime
que entraran en vigencia d mea siguienle d€ 3u
de lo antgrior, la l6pre d.br6 modiftcsr 3u
la misma lechs €n que el arancel Fonala modslidsd
sl-r,i c.i"t#"ori. ii ,rriftza edc pre3tador . T€landos€ de ra cobe.tufE d€ Honorario! M6dico! quinirgico.,
".nio p.ra Lr pr.n. c. ro conlrario, i6 cob.nu€ d.668 lt"t tt'e b dt |g ubrc
1 ) Son pr*ldores staf del Plsn Preter.nt. INTEGRAMEOICA lodos lo! pfolcsionalc! m€dicd qu! l€bajan 3n INTEGRAMEDICA y que liemn convenio Proi?|enl6
Psra.tencion$ prosl.inabrss, no ure.nci.s, .n c€lo cre insufciencia d' lNrEGRAllEDlcA' esto s3' .dcb'd'? tdt" 1:-:'Plfi:-"-l':5T:-':fl*'ffl'::::
;:.ffi:::::'"ffiff;;;;:il;;'r"'il l;i phn pleie€nr! rl.nEGRAMEDrcA cuahuia. de aqudro3 qu. intesr.n _tu Rad Ho.Piter.da. Er benenciari(
.n .3ros c€sos,ls mFrns cooertura eenaraua en iiPia-n J" siJ i"-pb'*"r'i' siuriliza cudqui'ra de 106or'9: ry.:Y:::t-: j:lE?-1:ll:::1Y,:^tg*113fr
scritos al convsr o elp.cifco para sl Plan, ds lo contraio, le cob€dura serA
cob.rtura dc Honorario3 M6dico5, s6lo corr.sPondera cobedura Pref6€nle, !i utiliza m&ho3 3u
la Lib€ El€cd6n.
para .teteminar ta bonificecion d6 dia csma prsierents ss consid.rsrd ta H6bitsci6n InctMduet utitizsda por al ben!ficieio, sismpr qu. 66i 3e ..cu'ntre convsnida con 'l
lador. No s. cllbt! Suite o OlPsrlenEnlo.
E3ta3pEs|acion$secxclptlande|Ecobsnulap'efarEncia|'o!of96ndo.636iocobeiur..nmoc|s|idadLibr€E|ec!i6n.
Este ptan apticarA cobertura pleGrenl3 a tas hospitdizaciones ds urg6ncia efectuda! an_region$ dislinlas de h Regi6n M€lroPolilana. ss entendcd Por holpilalizad6n
na" rqr"ffJ a"ri""a" a" ,n iarvico oe urgencialqu. poi conocion-ae saua o cusdrc dlnico del pacient., r€qui.r€ stenci6n m6dica inr|edista 6 impGlsrgat e No 'd
io a esia ;;prie,6n ae couerrura ninsuns -horpiri|;t dn p,og,.."d., ni ta conlutrE cte utsenciE o.€x6menc6 6fecru'd:B en
-:1"::T?"-*:?:T:_-q:".,T,j:::1$l:
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ri6n s. hubier. sfecluado !n Cllnics lNDlSA.
La atencion de urgancia ambutatoria y tr atenci6n hospitsbna dedvadE d€* ssMcio dc urgencis tendra ls cobedura Preferenl€ !€ilalada en d Plen de Salud Comdcm€iario
{quiers de tos pt.stador* !€nahdo3 en el punto a2) prcc€denle.
Ls tinea de cobedura "proc€dimiento!" (diagnddi; y/o lerapeuticos) €s apticabl. srdusivaf€nte pare |a bonific€ci6n ds b! honorarb. del ptor.lional o lE indilucidn
!r denvadG psra |a ar.B
.ii *-l.iii. " r"n, *PeciElidade! o Por hab€r supers bs liempG '|!€sp'ra detinidot'
aVANSALUO y BICENTENARIo En cslo de Inrmoen'
.l b€n.ncirdo rcdbit6 la mi3mE cob€rtrr. seidada €n el
!610 conespondera cob€rtute prsfereni! !i utilizt m6dico!
Se bonficsrl vFila intercoBullor s6lo con indicaci6n del madico katanle.
ai iopa anud indicado pala psiqui. rta hospitatizsda inctuy. cualquier oka pGsLaci6n cle la ospecialidad que s€ otoou€ durante l5 hosPitelizaci6n
Et rope ds madicsmentG en holpitcizaci6n Psiquiatrica e3 por evsnlo y en6 induido €n el tops anual d6 Psiquitt.ia holpitslizade
Cob€rtura consulla de urgencia, a6lo en gtanciones olorgada en seNicio! de urg.ncia en horario Mb o inhlbil-
L3 cob6rtuE por eete canc€pto corespond€ s6lo en atenci6n de ulgencia, cirugl. ambulgtoda y pmc€dimienlos de ortop€dia y traumttologia.
para obtener ta cobedura d6 Lent$ Opticos (Cristat€s y/o Lent$ cte conlacio), 3e cxigirl rec.la con 15 indiceci6n mddica resp€ciiva' s csda benenciario que
Lo snlerior con la sola excepci6n d3l reembolso do lenle3 de plesbic,a.
Coberlurs d6lrarlados 3610 con indicaci6n m6dica judincade
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD ]f 537
Edrd lAfror) ContruLnte Cargag
HombrE llujer Hombre Xuiet
0 a denos de 2 1.80 180 1.80 160
2smenGdeS 0.95 0.80 0.80 o.n
5 a menos de 10 075 0.55 0.63 0.5s
10 a menos de 15 0.65 0.55 0_55 0.55
15 a menos d6 20 060 0.70 055 0.60
0.70 1.55 0.68 o.92
25 a menos de 30 0.80 215 0.68 1.50
30 a rEnos de 35 100 3.30 100 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30
45 a msnG de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a mencs d€ 55 175 2.70 175 1.90
55 a rEnos d9 60 2.40 320 2.40 210
60 a menos de 65 3.'t0 3.50 310 2.50
65 E meno€ de 70 430 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 380 4.50 325
75 o menos de 80 5.50 1.50 550 4.50
80 v m6s 550 4.90 5.50 4_50
I$PRE CRUZ BLAIICA ST-
(El pccio r. p.s.ra .n t.!o!, Pn. tu calcLlo 3. coNi.br. .r 6br d. la UF
iitno dl. d€{ m.. .l qu. @ft.pon& dd€nc€r b @r4ci6n.)
Las prestaciones ambutatodas d€ box, darecho de pab€ll6n y honora 06 m6dic$ quinlryicG ambulatoios t ndr6n una cobertu€ equivat€nt€ a Ia atenci6n hcrPiializada
d{n;ose ds irleNenciones quidrgicss qus se encu;nhn asociadas E un pab€ll6n 50 lup€rior, a ulo de anesl€lia genersl, o a la ulili.aci6n d€ un box ambulstorio por 4 I
Tento d fope general anual por bensticiario, como tos monlo3 mAdfiro Guario sno 3on inico3 y comprsnden lEs bonificaoon€s cls 1e3 pe6lacion€s por libre elacci6n y Por
lrta preferend El vetor indicsdo ige pel. csda blmliciado por ano d! Vgancig cle b.nalido6. Ls bonilicEci6n coresponde a le diterencis sntB el pecio d. la prestaci
enos et copago d3t afitiado. Cusndo ta suma de ta bonificaci6n en un ano 6€; igu6l al tope, edicsra |a 6gla cle bonificacidn ds dobl6 pbo mlnimo d. cobert!6 legd da
lo dispuesto;n elarticulo 190 d6l DFL N'1 de 2005, ddarminandoE. de lsla lofma el nu.vo copaop d€latiliaclo
cobertula tnternacionat sa rige por tos porcantaj* de bonilicsci6n y top* de la Librs Elec.i6n. No aplic€n la3 cobsrtur$ prelerer es y €3tC afocia a un lopa anual
efi.jsrio d. UFIOOO- para obrener ta cobenura. ; benelrciario dsb6rA cGiliG6 a lo 3lna|ado sn h letra b) dd articulo 10' de la3 Condicion€! gmerale! d.l Conlralo da S
En caso d€ docufiEnlo6 y/o comprobentes de pago que se p€senten en idiomas cnraniems distinto3 del inglas, deberan enlEg€rse traducidos para proceder a
CaEn as Expticiias sn Satud (GES) y cobertuh adicional para enfermedad$ cstastr6fca! CAEC a€ olorgarA solsm€nte en preslsdors! ubicad@ en d t6rrilorio nacbntl
parte ds la Red de la lsapre.
|nlsgram€dicaLascorx|.!'Manquahu€'Bsrce|ona.centrc'A|smcda,Node,P|azaoa3te'sanMigus|,F|oridasa|ud'Toba|abayE3taci6nc€ntrd.
RED IiOSPITALARIA ULTM PLAX NTEGRA EDICA
Pclo B!. PLn.l€ Srlud ComPbmlol.tlo.n UF
Tope Gaolral po. Ben€ndsrio t)
a€ncel cl€ prestacionlG podd 36r reajustado y/o
del m€s de enero d. cads afto, y 106 cambica enl€ran
a conlar del pdm.r dia de marzo .iguienlr. Sin
lo ant.dor, la l3apte ed6 lacullada para incDrPorar
sl arencel en la oporlunbad qu€ $lime
que entraran en vigencia d mea siguienle d€ 3u
de lo antgrior, la l6pre d.br6 modiftcsr 3u
la misma lechs €n que el arancel Fonala modslidsd
aaar Cru2fllerEla)
ANEXO 'I PIA|{ DE SAI.UO GOTPLEUEI{TAiIO
ASAUBO5II PLAI{ IMIEGRAUEOICA ULTRA B
SELEOCIOI{ DE PRISTACIOI{€s VAORIZADAS
lrlg.ncl. d..d. .l l'd. Uryo 2fl1 l||at. .l 30 & Abtll 20lZ
Finm Ag€nie baFe Cruz BlarEa SA.
Nonrbre :
ISAPRE CRT,Z AIATCA S.A-
LIBRE EIEOqO BEI{EFEIOS ASOGIADOS A RED DE PRESTADORES
PFEFEREXTES
r-----r6---r-ffii-]
f zo-----f--liffi
ffi
ffi
|:+l::FLIBRE ELECCIOI{
7,50 UF
7,50 UF
15,00 uF
15,00 uF
- Psiquialrla Arntulatoria
- Ejercjcjos respiralorio€ y r€educaqbn nntL
ota (Bl :Tope d. f,€dlc.menno.
Se detennna de adrerdo a I tope po. evento de Ho6pilalizad6n
Not (C) : Re{u.t bllldd
Lo6 vab|€a con[eruado6 €n esta cadilla tu€ron calclllado3 al 1'de Meyo 2011 pa lo que poddn experingltar variacbaEs cl€ ec €ado al nEcanisrm d€
reaju6tatilidad conternplado en 3u conlrato. Aaarcel oere3edo on UF y 9e reajuSa Eegun vabr d€ la UF del Ulliftlo dla del mes antedor a las paestacion€s.
ot (D) : Cob.ftrr. R-tdogldr:
Se excedia de la cobett ra paet€rent€ las pdte6i6, tralladoa, al€rri6n dentel, cirlgla fotoaretracltve (asik), hamftrntoa de Inhruitad, lratemlentos con drogas
biot5gic€s y cjrugia bariSlrica o de obesftlad. oto.gendos€ s6lo cobertu€ en modatdad Ube Eleccih.
ot (El : bp.ctfc.clon.a dol cor|v€olo
La cobenu€ indhada en la cdulrma 'BenefcoE asodados a Red cb P.6tador* Pr€t€r€nb6' s6 obtirE s6b e tr.v& (b Od6n€a de Atenci6n Extendidas a b
RED de Pre*tadoG6 ULTRA ambuhto.ia y Hoapi€laia en co.rvonio para €l Plan. La cob€rtura pr€f€r€nta hospit€laria adba. Bi b intemeci6n se re6liza
llabilaci6n Individual. E8la cobe{fura €3 s6lo a t'av6s de 6rden$ (b atefld6n y no 6a aplicabb €n hGpilrlireci e3 fuera cld tsniiorir nacional, Psiquiaida o en
Cllnicas de Reorperad6n-
RED DE PRESTADORES ULTRA:
ltosPfTALARt c|-f{tcas DAvtLA, vEsPucto, AvaNaALuD, LAs LtLAs, BtcEl{rExARKr, H(\9PrAL DEL PROFESOR
Af,BULATORI,A:II{TEGRAflEDICACEXIROSTEDICOS INAB
Les Condes. Manqu€hue, Earelona, Ccnuo, AlatrEda, Norle, Pleza Oeste, San lriOuel, Flo.ida Saiud. Tobalabe y Estaci6o Central.
Finna Codrebnie
llomb€ :
H
o
s
I
T
L
R
I
s
9!C
ANEXO 'I PIA|{ DE SAI.UO GOTPLEUEI{TAiIO
ASAUBO5II PLAI{ IMIEGRAUEOICA ULTRA B
SELEOCIOI{ DE PRISTACIOI{€s VAORIZADAS
lrlg.ncl. d..d. .l l'd. Uryo 2fl1 l||at. .l 30 & Abtll 20lZ
Finm Ag€nie baFe Cruz BlarEa SA.
Nonrbre :
ISAPRE CRT,Z AIATCA S.A-
LIBRE EIEOqO BEI{EFEIOS ASOGIADOS A RED DE PRESTADORES
PFEFEREXTES
r-----r6---r-ffii-]
f zo-----f--liffi
ffi
ffi
|:+l::FLIBRE ELECCIOI{
7,50 UF
7,50 UF
15,00 uF
15,00 uF
- Psiquialrla Arntulatoria
- Ejercjcjos respiralorio€ y r€educaqbn nntL
ota (Bl :Tope d. f,€dlc.menno.
Se detennna de adrerdo a I tope po. evento de Ho6pilalizad6n
Not (C) : Re{u.t bllldd
Lo6 vab|€a con[eruado6 €n esta cadilla tu€ron calclllado3 al 1'de Meyo 2011 pa lo que poddn experingltar variacbaEs cl€ ec €ado al nEcanisrm d€
reaju6tatilidad conternplado en 3u conlrato. Aaarcel oere3edo on UF y 9e reajuSa Eegun vabr d€ la UF del Ulliftlo dla del mes antedor a las paestacion€s.
ot (D) : Cob.ftrr. R-tdogldr:
Se excedia de la cobett ra paet€rent€ las pdte6i6, tralladoa, al€rri6n dentel, cirlgla fotoaretracltve (asik), hamftrntoa de Inhruitad, lratemlentos con drogas
biot5gic€s y cjrugia bariSlrica o de obesftlad. oto.gendos€ s6lo cobertu€ en modatdad Ube Eleccih.
ot (El : bp.ctfc.clon.a dol cor|v€olo
La cobenu€ indhada en la cdulrma 'BenefcoE asodados a Red cb P.6tador* Pr€t€r€nb6' s6 obtirE s6b e tr.v& (b Od6n€a de Atenci6n Extendidas a b
RED de Pre*tadoG6 ULTRA ambuhto.ia y Hoapi€laia en co.rvonio para €l Plan. La cob€rtura pr€f€r€nta hospit€laria adba. Bi b intemeci6n se re6liza
llabilaci6n Individual. E8la cobe{fura €3 s6lo a t'av6s de 6rden$ (b atefld6n y no 6a aplicabb €n hGpilrlireci e3 fuera cld tsniiorir nacional, Psiquiaida o en
Cllnicas de Reorperad6n-
RED DE PRESTADORES ULTRA:
ltosPfTALARt c|-f{tcas DAvtLA, vEsPucto, AvaNaALuD, LAs LtLAs, BtcEl{rExARKr, H(\9PrAL DEL PROFESOR
Af,BULATORI,A:II{TEGRAflEDICACEXIROSTEDICOS INAB
Les Condes. Manqu€hue, Earelona, Ccnuo, AlatrEda, Norle, Pleza Oeste, San lriOuel, Flo.ida Saiud. Tobalabe y Estaci6o Central.
Finna Codrebnie
llomb€ :
H
o
s
I
T
L
R
I
s
9!C
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
a) Los tiempos de espera estipulados en. el.Plan de Salud complementario comenzaran a regir desde el momento que
el paciente solicite la atencion en el prestador preferente.
b) En el caso de que por falta de profesionales o medios, el prestador preferente se encuentre imposibilitado
temporalmente de realizat alguna de las^prestiaciones que forman'parte de li oferta preferente, y tra traiscunloo et
tiempo de espera previsto en el Plan de Salud Complem'entario para el otorgamiento de las mismas, se configura una
insuficiencia del prestador preferente, pudiendo en este caso el beneficiario-solicitar a la lsapre la derivaci6" ; ;lg;;;de los prestradores indicados en el.Plan.de Salud Complementario, manteniendose en tal caso el monto que le h;b;i;
correspondido copagar al afiliado de_ haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivaci6n. El ahliado pod;
solicitar la derivaci6n en cualquiera de las sucursales de ISAPRE CRUZBLANCA, o llamando al Call Center.
c) En caso que la cobertura preferente del Plan de Salud complementario contemple atencion de urgencia
ambulatoria, para acceder a dicha cobertura el beneficiario debe dirigirse al(los) prestadilr(es) ahi senalado(i). incaso contrario, se bonificara de acuerdo a lo pactado para la libre eleccion.
d) Si con ocasi6n de una emergencia con riesgo vital o secuela funcional grave, el beneficiario haya ingresado a un
prestador distinto de los mencionados la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, tenird d;recho a ser
trasladado a uno de los prestadores derivados individualizados en el Plan de Salud Complementario, una vez que
cuente con la autorizaci6n del medico tratante. Si el paciente o sus familiares optan por el traslado a un prestador que
forme parte de la oferta preferente, accederen a la cobertura prevista segun las condiciones indicad'as para cada
prestador, desde el momento del traslado. Si por el contrario, optan por la mantenci6n en el establecimienio o por el
traslado a otra instituci6n que no forma parte de la oferta preferente, la cobertura sera bajo la modalidad libre ele;i6n.
El traslado debera solicitarse a traves del Call Center ISAPRE CRUZ BLANCA.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado, se bonificar6n conforme a la cobertura pactada en el
respectivo plan de salud.
e) Los afiliados y beneficiarios pertenecientes a planes de salud con prestadores preferentes, tienen derecho a
solicitar una segunda opini6n medica y la cobertura sere la indicada para la libre eleccion o la oferta preferente, segun
el prestador elegido por el cotizante.
0 En caso de termino de convenio entre la lsapre o alguno de los prestadores preferentes o derivados seftalados en el
Plan de Salud Complementario, o cualquier modificaci6n que estos le introduzcan a dicho convenio, no afecbre el
monto que, en virtud del Plan contratado, le conesponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del
respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual, la lsapre podre adecuar el
contrato.
g) En el evento que durante la vigencia del Plan de Salud Complementario suscrito, terminare la existencia legal del o
los prestadores individualizados en el Plan, o estos experimentaren una perdida parcial 6 total de su infraestructura, o
una paralizaci6n permanente de sus actividades, 0 una sustituci6n de una especialidad medica a la que estaban
orientados al momento de celebrarse el contrato, la lsapre comunicarA por escrito tal situacion, a cada uno de los
cotizantes afectados, junto con indicarles las alternativas de Planes de que dispone para ellos de acuerdo a la
normativa vigente.
h) La lsapre ofrecere un nuevo Plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenta en alguna de las siguientes
situaciones:
h.1) Si el afiliado modifica el domicilio consignado en el Plan de Salud Complementario y este cambio dificulta
significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan.
h.2) Si la instituci6n incurre en alguno de los siguientes incumplimientos:
lncumplimiento de las obligaciones de derivacion a un prestiador o derivaci6n a prestiadores distintos de los
indicados en el Plan, 6 falta de atencion efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
-En general, la falta de otorgamiento de atencion de salud al cotizante o beneficiario que se ha cefiido a los
procedimientos de acceso y derivaci6n definidos en el Plan de Salud Complementario.
Firma y Timbre lsapre Firma del Afiliado
a) Los tiempos de espera estipulados en. el.Plan de Salud complementario comenzaran a regir desde el momento que
el paciente solicite la atencion en el prestador preferente.
b) En el caso de que por falta de profesionales o medios, el prestador preferente se encuentre imposibilitado
temporalmente de realizat alguna de las^prestiaciones que forman'parte de li oferta preferente, y tra traiscunloo et
tiempo de espera previsto en el Plan de Salud Complem'entario para el otorgamiento de las mismas, se configura una
insuficiencia del prestador preferente, pudiendo en este caso el beneficiario-solicitar a la lsapre la derivaci6" ; ;lg;;;de los prestradores indicados en el.Plan.de Salud Complementario, manteniendose en tal caso el monto que le h;b;i;
correspondido copagar al afiliado de_ haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivaci6n. El ahliado pod;
solicitar la derivaci6n en cualquiera de las sucursales de ISAPRE CRUZBLANCA, o llamando al Call Center.
c) En caso que la cobertura preferente del Plan de Salud complementario contemple atencion de urgencia
ambulatoria, para acceder a dicha cobertura el beneficiario debe dirigirse al(los) prestadilr(es) ahi senalado(i). incaso contrario, se bonificara de acuerdo a lo pactado para la libre eleccion.
d) Si con ocasi6n de una emergencia con riesgo vital o secuela funcional grave, el beneficiario haya ingresado a un
prestador distinto de los mencionados la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, tenird d;recho a ser
trasladado a uno de los prestadores derivados individualizados en el Plan de Salud Complementario, una vez que
cuente con la autorizaci6n del medico tratante. Si el paciente o sus familiares optan por el traslado a un prestador que
forme parte de la oferta preferente, accederen a la cobertura prevista segun las condiciones indicad'as para cada
prestador, desde el momento del traslado. Si por el contrario, optan por la mantenci6n en el establecimienio o por el
traslado a otra instituci6n que no forma parte de la oferta preferente, la cobertura sera bajo la modalidad libre ele;i6n.
El traslado debera solicitarse a traves del Call Center ISAPRE CRUZ BLANCA.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado, se bonificar6n conforme a la cobertura pactada en el
respectivo plan de salud.
e) Los afiliados y beneficiarios pertenecientes a planes de salud con prestadores preferentes, tienen derecho a
solicitar una segunda opini6n medica y la cobertura sere la indicada para la libre eleccion o la oferta preferente, segun
el prestador elegido por el cotizante.
0 En caso de termino de convenio entre la lsapre o alguno de los prestadores preferentes o derivados seftalados en el
Plan de Salud Complementario, o cualquier modificaci6n que estos le introduzcan a dicho convenio, no afecbre el
monto que, en virtud del Plan contratado, le conesponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del
respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual, la lsapre podre adecuar el
contrato.
g) En el evento que durante la vigencia del Plan de Salud Complementario suscrito, terminare la existencia legal del o
los prestadores individualizados en el Plan, o estos experimentaren una perdida parcial 6 total de su infraestructura, o
una paralizaci6n permanente de sus actividades, 0 una sustituci6n de una especialidad medica a la que estaban
orientados al momento de celebrarse el contrato, la lsapre comunicarA por escrito tal situacion, a cada uno de los
cotizantes afectados, junto con indicarles las alternativas de Planes de que dispone para ellos de acuerdo a la
normativa vigente.
h) La lsapre ofrecere un nuevo Plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenta en alguna de las siguientes
situaciones:
h.1) Si el afiliado modifica el domicilio consignado en el Plan de Salud Complementario y este cambio dificulta
significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan.
h.2) Si la instituci6n incurre en alguno de los siguientes incumplimientos:
lncumplimiento de las obligaciones de derivacion a un prestiador o derivaci6n a prestiadores distintos de los
indicados en el Plan, 6 falta de atencion efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
-En general, la falta de otorgamiento de atencion de salud al cotizante o beneficiario que se ha cefiido a los
procedimientos de acceso y derivaci6n definidos en el Plan de Salud Complementario.
Firma y Timbre lsapre Firma del Afiliado