PreferenteCódigo 2ISAUC0511
INTEGRAMEDICA ULTRA C
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PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
C6DIGODEPLAN: 2lliAuco5fi o sRE: PLAT'I NTEGRATIEDICA ULTRA C
IIPO DE PLAiI IN
PRESTACoNES IIOSPITALIZaDAS {-)
.) Coberlu6 PEf..Ente UBRE ELECCI6N
Bmili@brtcoDaoo Fiio
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Di. c.n. s.L cun&FoioLEDi.
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A2) RED
HOSPITATARA ULTFA
70 UF
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PREITACIONEA AIBUI ATORI.AS
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c
1.1.U
cuNlca
AVAiISALUD
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B|CENTENARIO
70
so% aln ToF
Honorado! Madi@t Anhr.ro,iot 0
lmlFnololi.(RNM:F.Dmrci.Nu.l€rM.!dllr)
M.di6mnlo.anbuhiorior (g)
conllr. Pri@logj. - P.icobgi. AtlbuLlotir
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70,t
CIRAS PRS8TACIONE8
)69r citJi6xi.s Add^nt d.. e ciclo. d. at *rb..pi.
70
It ncl6^ d. uri..cl.. PB.l.rlo.. REo Ho.9ild.n. ull M
Pttrr hr.l,tmdn (.6).@plo av$.dd cll.&. sin Top. E!.mn.r d. L.hor.lodc Rx- TAC-ECORNM
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Pdbn.. ltuLd,o.. .L*i6n d.nl.l. .:itusi. lolo6lddtv.
0$ik), tEr.nislo. .r. lni.dlid.d, tr l.mirtlor @n dDq..
h6l6sid. y cirtugi. b.dalas o d. ob..id.d
soto cobsi@ Libr. Eh@i6n
I Pe dbs.!.i@. Y T.nPadBr
N..cl6r tlnt l.o. h.c6rno
Fono c.uzBlanc. 500 818 00oo r$cr.r:atttc www.cauzbltncr.cl
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PLAiI INTEGRAIIEDICA ULTRA C
cln Prorbdru s @mnb
1) 56 p.4tEikrrc! statr (bl Pl€n PEbronte INTEGFTAMEDICA !o{bs b3 proia.io.ule! m6dico! qt- rrub4$ €n INTEGRAMEDTCA y qtt ti€n€n @Nmb pEf.€nr.
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r+oBrio! M&-o., !610 corelpon bd cobenur. pr€rsr€.te, !i Ldlizr madi!! lulcrito! !lcmv$b erpocnco pr. el Phn, de b contrario, 16 @bonm pr. olie t!|n, !€d ta
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So bonlirra vBil. tnldcorEullo. i6b con indlslh d6l n6di@ rr.t.r{6.
El loPs mu6l irxretlo P|r. PsKtui.fl. holpnalzela iEl'ry. dalqui€r otr. pr6rbiSn cb b .!p.rj€kd qu€ !€ obr!6 dr*$6 la holpitdiz!.ii5n
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La cobodua Por 33le concaplo com.pond€ !6b on a!.nci6n cb uQ€rxi6. cin]gla rnbsblori! y FDcsdn onto! ds odoFdb y trlumltologia.
Pr. oblettq h cob€rtut. do L€nt6. 6di@ (C,i!l.le! y/o !sdo! de dnElo), 3€ €Iit*a rBcot! con b ildircbn m6dir E p.div., . crda b€nelicia.b qu. loticirs LMincacttn.
coo L soL .xc€pci6n cl6lBmbobo cb lsn!.t cl€ p€ibti5.
Cob€dlB d6 trdla.b8 e6lo coo indic.Ei6n m&ica jGtilird..
t 3 pro.tacidEs ambulstdia3 & bd, (bructlo do pab€l5n y tbllmrio6 m6dbor quhtgao. ambularorbs r.nddn |'|s cobstrf,s €qqival€nia . ta .t6Eiih ho.piietizad.
& idR6d:ior|€. quinirgica. q6 16 ell@ntlln socia.br a fi pabe|on S o r+€rio.,. ue cb rn dBia gBnaral, o. b dilai5i.l€ un box ambulatorb pfr 4lqa!
T.nlo ollop€ osf|€|al anual Pof b€Ffrddo, 6mo b! monto. mdximo GBrio.60 |m ihiE y compdd.n Ls bonitieims cl€ ls prsleaon€. por librc ob@i6n y por b
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atiliado. Cu.ido la luma & 16 bdti*ttn en l'| lllo !.. bualal top6, .plic.r{ la €9b de boni|lcld6n .l€ .lo!l€ pi.o Dlnimo cl€ co!€d.r. l€s6l d€ a@rcb . to dbB€sio an
190 .bl DFL N'1 & 2005, cl€r€rminandol€ (b elb toma 6l nu.vo copago d6tE iEdo.
@b..1@ hl$rbtEl $ dF po. b. po@nt.i* d. bonific&i6n y lop€. d€ le Libr! ELeitn. No .ditr bs @b€.UE Fsa.Ent ! y ..L algcta a un toF rutpor
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d. documnl@ y'o MFo6snt€. cl€ p6€o qus !6 prs6nlm .n iiiom.s oxb.46rc. diltintor dal irgl6r, d.D€r*r 6nt ag.rc6 tr..lrcito6 p€E pmed€t a ru lhuid.c(ll
gslanll4 E Plird3.n S.lud (GES) y cob€rtuh adicion.l par. .nlem.<llrbs cstllir6tk5 CAEC a€ obl!6d elan6.{6 on pEdrdoEs ubir.bs €n .l tanitorio mcinl
p4r€ d. b R€d d€ h llapG.
IAAIA DE FAC1DRES SEXO EOAO If 537
Edrd l^llor) Contrthnt Crrura
Hombn Iul.r ll,ombn l,u|.r
1.80 La0 1.80 1.60
005 0.80 0.80 0.77
5 ! mano3 de l0 0.75 0.55 0.63 0.55
065 0.55 0.55 0.55
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20em.no6(b25 070 1.55 0.66 o.g2
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30 a m.nos dc 35 1.00 3.30 1.00 tt0
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20em.no6(b25 070 1.55 0.66 o.g2
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30 a m.nos dc 35 1.00 3.30 1.00 tt0
.10 3.05 1-10 t_65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.15 135 1.60
50 a mano3 d6 55 1.75 2.70 1.75 1.90
2.10 3.20 2.10 2.10
60 a nr€n$ d€ 65 3.10 3.50 3.10 2.5{)
4.30 3.70 430 300
70 ! rn no! d! 75 4.50 3.AO 4.50 3.25
75em.nd!tb80 550 4.5{) 5.50 a.50
80 y ma! 5.50 2l-90 5_50 4.50
tElDF.b$t.a.d.nras,Pnru.!k o-mtsd.rfb..LlttFdd
rns dr. .r.l @ .l qG @turdrd. d.sr{.r h orEd6.)
Inl69modica Ls Con l€!, Mlrqir€ll|re, Adtabna, Cenlrc, Alrm.b, I'lor{8, Plaa 061., S* r$961. Flo.i.lE Sal/d, Tobaldb€ y &lr.lt! Crxlld.
IiITEGRAMEDICA, edo €!, ftbkto a fEll! Bp.ci.liiadB o por h!!€| |!rE€(b b. tbmpo! .b o!pe. definiro., 6l b€ngfii:idb r€cibir6 t |nin. @briur! !€luLd. m
d. S€lLrd ComPl6m.d.rio 3i ulilkr &t. pELdd , Tret.ndo.s .h L @bst . .b Hmdo. rr6da qirini!i@., 36b @rsBpoicbd co6.nu! prli.r€ot. .i
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.3." c.or*anrat{
ANEXO N' 1 PIAN DE SALUD COIPLEIIENTARIO
ZSAUCOS'II PLAI{ INTEGRAMEDTCA ULTM C
SELECCION DE PRESTACIONEA VALORIZADAS
vlgonci. d..d..l !'d. $.yo 2llll h.tt| rl l0 d.Ahrll 2012
ISAPRE CRUZ ALANCA S.A.
UBRE ELECCION
429
241
ff3
r-----E----r--zaE36T-
f-----86----f--iiffi5---
ffi
ffi
9e9
|---?3-l-lrFlLIBRE €LECCION
7.50 UF
7.50 l.rF
15.00 uF
15.00 uF
- Psquiatda Ambulatoria
- Ejercrcios rc6pirabrios y ieeducaci6n nblriz
Notr (B) :Topc da tledlclmenlos
Se deiermina de acue.do a 1 tope por evenlo de Ho3pitelizeci6n
ot (c) : Re.lurtabllld.d
Los valores contemplados en esta cartilla fuercn calculadd al 1'de
Firma Agente lsapre Cruz Blanca SA.
Nombre :
Mayo 20't'l por lo que podr6n experirEntar variaciones de acuerdo al fi€canbmo de
Fhma Conlr8tanle
Nombre :
reajustabilidad contemplado €n su contralo. Amncd expEsado en UF y s€ reaju6ta aegrn valor de la UF del lllimo dia del ttes anledor a las preslaciones.
Notr (D) : cobe ula Reatrlngldr:
Se €xcept6a de la cobertura praferenle la6 pr6t$is, lraslador, alencr6n dental, cirgla ioioref.dcliva (lik), lratamientos de Infeditdad, tmtamienlG con drogas
bioldqicas y cirugia baiatrica o de obesidad, otorgandoae s6lo cob€rlura en modalidad Libre Elecci6n
llotr (E) : Elpocmcrclon.s del convenlo
La cobertura indicada en la @lumna 'Benefi@s a6ociados a Red de Prcstadores Preferenle6' 3e obllene s6lo a lrav& de Ordenes de Aienci6n Extendidas a la
REO de prBsladores ULTRA ambulaioria y Hospll6laria 6n convenio p€la el Plan. La cobertura preGrente hospitElaria eplica, si la inlemaci6n se ealiza
Habitaci6n lndividual. Est cobertura e3 s6to a lraG6 de 6rdenes d. atonci6n y no es aplicable en hosPilalizaciones fuera del lerdbrio nacional, Psiquiatda o en
Clinlcas de Recup€raci6n.
RED OE PRESTADORES ULTRA:
HOSPITALARIA: CLll'llCAS DAvlLA, VESPUclo, AVANSALUD, LAS ULAS, BICENTENARIO, HOSPITAL DEL PROFESOR'
A BULATORIA: INTEGRA EDICA CENTROS IIEOICOS I}{AB
La3 Condes, Manquehue, Barc€lona, Cenlro, Alarnecla, Norle, Plaze Oe6te, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba y Eslaci6n Cenlrai.
EENEFICIOE ASOCIAOOS A RED DE PRESTADC'REs
PREFERENTES
o
s
I
T
L
R
I
s
.3." c.or*anrat{
ANEXO N' 1 PIAN DE SALUD COIPLEIIENTARIO
ZSAUCOS'II PLAI{ INTEGRAMEDTCA ULTM C
SELECCION DE PRESTACIONEA VALORIZADAS
vlgonci. d..d..l !'d. $.yo 2llll h.tt| rl l0 d.Ahrll 2012
ISAPRE CRUZ ALANCA S.A.
UBRE ELECCION
429
241
ff3
r-----E----r--zaE36T-
f-----86----f--iiffi5---
ffi
ffi
9e9
|---?3-l-lrFlLIBRE €LECCION
7.50 UF
7.50 l.rF
15.00 uF
15.00 uF
- Psquiatda Ambulatoria
- Ejercrcios rc6pirabrios y ieeducaci6n nblriz
Notr (B) :Topc da tledlclmenlos
Se deiermina de acue.do a 1 tope por evenlo de Ho3pitelizeci6n
ot (c) : Re.lurtabllld.d
Los valores contemplados en esta cartilla fuercn calculadd al 1'de
Firma Agente lsapre Cruz Blanca SA.
Nombre :
Mayo 20't'l por lo que podr6n experirEntar variaciones de acuerdo al fi€canbmo de
Fhma Conlr8tanle
Nombre :
reajustabilidad contemplado €n su contralo. Amncd expEsado en UF y s€ reaju6ta aegrn valor de la UF del lllimo dia del ttes anledor a las preslaciones.
Notr (D) : cobe ula Reatrlngldr:
Se €xcept6a de la cobertura praferenle la6 pr6t$is, lraslador, alencr6n dental, cirgla ioioref.dcliva (lik), lratamientos de Infeditdad, tmtamienlG con drogas
bioldqicas y cirugia baiatrica o de obesidad, otorgandoae s6lo cob€rlura en modalidad Libre Elecci6n
llotr (E) : Elpocmcrclon.s del convenlo
La cobertura indicada en la @lumna 'Benefi@s a6ociados a Red de Prcstadores Preferenle6' 3e obllene s6lo a lrav& de Ordenes de Aienci6n Extendidas a la
REO de prBsladores ULTRA ambulaioria y Hospll6laria 6n convenio p€la el Plan. La cobertura preGrente hospitElaria eplica, si la inlemaci6n se ealiza
Habitaci6n lndividual. Est cobertura e3 s6to a lraG6 de 6rdenes d. atonci6n y no es aplicable en hosPilalizaciones fuera del lerdbrio nacional, Psiquiatda o en
Clinlcas de Recup€raci6n.
RED OE PRESTADORES ULTRA:
HOSPITALARIA: CLll'llCAS DAvlLA, VESPUclo, AVANSALUD, LAS ULAS, BICENTENARIO, HOSPITAL DEL PROFESOR'
A BULATORIA: INTEGRA EDICA CENTROS IIEOICOS I}{AB
La3 Condes, Manquehue, Barc€lona, Cenlro, Alarnecla, Norle, Plaze Oe6te, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba y Eslaci6n Cenlrai.
EENEFICIOE ASOCIAOOS A RED DE PRESTADC'REs
PREFERENTES
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
a) Los tiempos de espera estipulados en el Plan de Salud Complementario comenzaren a regir desde el momento que
el paciente solicite la atenci6n en el prestador preferente.
b) En el caso de que por falta de profesionales o medios, el prestador preferente se encuentre imposibilitado
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, y ha transcunido el
tiempo de espera previsto en el Plan de Salud Complementiario para el otorgamiento de las mismas, se configura una
insuficiencia del prestador preferente, pudiendo en este caso el beneficiario solicitar a la lsapre la derivacion a alguno
de los prestadores indicados en el Plan de Salud Complementario, manteniendose en tal caso el monto que le habria
correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivacion. El afiliado podra
solicitiar la derivacion en cualquiera de las sucursales de ISAPRE CRUZ BLANCA, o llamando al Call Center.
c) En caso que la cobertura preferente del Plan de Salud Complementario contemple atenci6n de urgencia
ambulatoria, para acceder a dicha cobertura el beneticiario debe dirigirse al(los) prestado(es) ahi senalado(s). En
caso contrario, se bonificare de acuerdo a lo pactado para la libre elecci6n.
d) Si con ocasi6n de una emergencia con riesgo vital o secuela funcional grave, el beneficiario haya ingresado a un
prestador distinto de los mencionados la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, tendr6 derecho a ser
trasladado a uno de los prestadores derivados individualizados en el Plan de Salud Complementario, una vez que
cuente con la autorizacion del medico tratante. Si el paciente o sus familiares optan por el traslado a un prestador que
forme parte de la oferta preferente, accederen a la cobertura previstia segun las condiciones indicadas para cada
prestador, desde el momento del traslado. Si por el contrario, optan por la mantenci6n en el establecimiento o por el
traslado a otra institucion que no forma parte de la oferta preferente, la cobertura serA bajo la modalidad libre elecci6n.
El traslado debera solicitiarse a traves del Call Center ISAPRE CRUZ BLANCA.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado, se bonificaran conforme a la cobertura pactada en el
respectivo plan de salud.
e) Los aftliados y beneficiarios pertenecientes a planes de salud con prestadores preferentes, tienen derecho a
solicitar una segunda opini6n medica y la cobertura ser6 la indicada para la libre elecrion o la oferta preferente, segUn
el prestador elegido por el cotizante.
f) En caso de termino de convenio entre la lsapre o alguno de los prestadores preferentes o derivados sefialados en el
Plan de Salud Complementario, o cualquier modificacion que estos le introduzcan a dicho convenio, no afectar6 el
monto que, en virtud del Plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del
respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual, la lsapre podra adecuar el
contrato.
g) En el evento que durante la vigencia del Plan de Salud Complementiario suscrito, terminare la existencia legal del o
los prestadores individualizados en el Plan, o estos experimentaren una perdida parcial 6 total de su inftaestructura, o
una paralizaci6n permanente de sus actvidades, 6 una sustitucion de una especialidad medica a la que estaban
orientados al momento de celebrarse el contrato, la lsapre comunicara por escrito tal situaci6n, a cada uno de los
cotizantes afectados, junto con indicarles las alternativas de Planes de que dispone para ellos de acuerdo a la
normativa vigente.
h) La lsapre ofrecere un nuevo Plan si e$e es requerido por el afiliado y se fundamenta en alguna de las siguientes
situaciones:
h.1) Si el afiliado modifica el domicilio consignado en el Plan de Salud Complementario y este cambio dificulta
significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el Plan.
h.2) Si la institucion incune en alguno de los siguientes incumplimientos:
lncumplimiento de las obligaclones de derivaci6n a un prestador o derivacidn a prestadores distintos de los
indicados en el Plan, 6 fulta de atenci6n efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
-En general, la falta de otorgamiento de atenci6n de salud al cotizante o beneficiario que se ha cenido a los
procedimientos de acceso y derivaci6n definidos en el Plan de Salud Complementario.
Firma y Timbre lsapre Firma del Afiliado
Call Center: 600 818
a) Los tiempos de espera estipulados en el Plan de Salud Complementario comenzaren a regir desde el momento que
el paciente solicite la atenci6n en el prestador preferente.
b) En el caso de que por falta de profesionales o medios, el prestador preferente se encuentre imposibilitado
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, y ha transcunido el
tiempo de espera previsto en el Plan de Salud Complementiario para el otorgamiento de las mismas, se configura una
insuficiencia del prestador preferente, pudiendo en este caso el beneficiario solicitar a la lsapre la derivacion a alguno
de los prestadores indicados en el Plan de Salud Complementario, manteniendose en tal caso el monto que le habria
correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivacion. El afiliado podra
solicitiar la derivacion en cualquiera de las sucursales de ISAPRE CRUZ BLANCA, o llamando al Call Center.
c) En caso que la cobertura preferente del Plan de Salud Complementario contemple atenci6n de urgencia
ambulatoria, para acceder a dicha cobertura el beneticiario debe dirigirse al(los) prestado(es) ahi senalado(s). En
caso contrario, se bonificare de acuerdo a lo pactado para la libre elecci6n.
d) Si con ocasi6n de una emergencia con riesgo vital o secuela funcional grave, el beneficiario haya ingresado a un
prestador distinto de los mencionados la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, tendr6 derecho a ser
trasladado a uno de los prestadores derivados individualizados en el Plan de Salud Complementario, una vez que
cuente con la autorizacion del medico tratante. Si el paciente o sus familiares optan por el traslado a un prestador que
forme parte de la oferta preferente, accederen a la cobertura previstia segun las condiciones indicadas para cada
prestador, desde el momento del traslado. Si por el contrario, optan por la mantenci6n en el establecimiento o por el
traslado a otra institucion que no forma parte de la oferta preferente, la cobertura serA bajo la modalidad libre elecci6n.
El traslado debera solicitiarse a traves del Call Center ISAPRE CRUZ BLANCA.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado, se bonificaran conforme a la cobertura pactada en el
respectivo plan de salud.
e) Los aftliados y beneficiarios pertenecientes a planes de salud con prestadores preferentes, tienen derecho a
solicitar una segunda opini6n medica y la cobertura ser6 la indicada para la libre elecrion o la oferta preferente, segUn
el prestador elegido por el cotizante.
f) En caso de termino de convenio entre la lsapre o alguno de los prestadores preferentes o derivados sefialados en el
Plan de Salud Complementario, o cualquier modificacion que estos le introduzcan a dicho convenio, no afectar6 el
monto que, en virtud del Plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del
respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual, la lsapre podra adecuar el
contrato.
g) En el evento que durante la vigencia del Plan de Salud Complementiario suscrito, terminare la existencia legal del o
los prestadores individualizados en el Plan, o estos experimentaren una perdida parcial 6 total de su inftaestructura, o
una paralizaci6n permanente de sus actvidades, 6 una sustitucion de una especialidad medica a la que estaban
orientados al momento de celebrarse el contrato, la lsapre comunicara por escrito tal situaci6n, a cada uno de los
cotizantes afectados, junto con indicarles las alternativas de Planes de que dispone para ellos de acuerdo a la
normativa vigente.
h) La lsapre ofrecere un nuevo Plan si e$e es requerido por el afiliado y se fundamenta en alguna de las siguientes
situaciones:
h.1) Si el afiliado modifica el domicilio consignado en el Plan de Salud Complementario y este cambio dificulta
significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el Plan.
h.2) Si la institucion incune en alguno de los siguientes incumplimientos:
lncumplimiento de las obligaclones de derivaci6n a un prestador o derivacidn a prestadores distintos de los
indicados en el Plan, 6 fulta de atenci6n efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
-En general, la falta de otorgamiento de atenci6n de salud al cotizante o beneficiario que se ha cenido a los
procedimientos de acceso y derivaci6n definidos en el Plan de Salud Complementario.
Firma y Timbre lsapre Firma del Afiliado
Call Center: 600 818