Libre ElecciónCódigo 2LR5800509
LOS RIOS 5800
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$146.174/mes
N° FUN _____________________________________ FECHA ________________ LUGAR_____________________________________________
NOMBRE: _________________________________________________________________________________ RUT: ____________________________
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
1,01 UF 1,01 UF 1,01 UF
4,29 VA 4,29 VA 4,29 VA
1,98 VA 1,98 VA 1,98 VA
1,98 VA 1,98 VA 1,98 VA 4,95 UF
8,50 UF 8,51 UF 9,35 UF
16,82 UF 16,82 UF 18,48 UF
4,25 UF 4,25 VA 4,68 UF
8,50 VA 8,51 VA 9,35 VA
5,66 VA 5,66 VA 8,47 VA
2,24 VA 2,24 VA 2,46 VA
2,29 VA 2,29 VA 2,52 VA
2,29 VA 2,29 VA 2,52 VA
60,00 UF 60,00 UF 66,00 UF
18,50 UF 18,50 UF 20,35 UF
2,13 UF 2,13 UF 2,13 UF 21,25 UF
8,52 VA 8,52 VA 8,52 VA 21,25 UF
8,50 VA 8,51 VA 8,51 VA 21,28 UF
1,01 UF 1,01 UF 1,01 UF
1,15 UF 1,15 UF 1,15 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 4,29 VA 4,29 VA 4,29 VA
Día Cama (i) 8,50 VA 8,51 VA 8,51 VA
Derecho de Pabellón (i) 5,66 VA 5,66 VA 5,66 VA
Procedimientos (d) 1,98 VA 1,98 VA 1,98 VA
Laboratorio 1,68 VA 1,68 VA 1,68 VA
Rayos - TAC - ECO 1,72 VA 1,72 VA 1,72 VA
RNM 1,68 VA 1,68 VA 1,68 VA
1,98 VA 1,98 VA 1,98 VA 4,95 UF
1,65 UF 1,65 UF 1,65 UF
1,01 UF 1,01 UF 1,01 UF
5,05 VA 5,05 VA 5,05 VA
5,05 VA 5,05 VA 5,05 VA 5,05 UF
1,98 VA 1,98 VA 1,98 VA 3,96 UF
1,88 VA 1,88 VA 1,88 VA 0,75 UF
2,32 VA 2,32 VA 2,32 VA
2,32 VA 2,32 VA 2,32 VA
15,00 UF 15,00 UF 15,00 UF 45,00 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80
b) LIBRE ELECCION ZONA SUR
Tope
Tope Bonificación Tope Bonificación
Individual Matrimonial
NOMBRE :
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
80
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
UF - Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
(Habitación Doble ó
Individual)
Día Cama Otros
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Medicamentos en hospitalización
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
a) RED LOS RIOS
NACIONAL Regiones VII a XII y XIV
(k)
VII REGION a VIII REGION
LIBRE ELECCIÓN
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
80
10 días Intervenciones quirúrgicas
Solo Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría (e)
Rayos - TAC - ECO
Prestadores
Red Los Rios
Psiquiatría Ambulatoria
70
90
Laboratorio
100
RNM
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Óptica (g)
Traslados (h)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
5,05
80
UF
Prótesis y Ortesis
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General,
don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211,
comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se
celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de
Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes:
Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en
Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina
de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus
beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción
del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos
los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
I. DISPOSICIONES GENERALES
CODIGO DE PLAN :
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
LOS RIOS 58002LR5800509
TIPO DE PLAN :
Año/Benef/UF
100
80
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
NOMBRE: _________________________________________________________________________________ RUT: ____________________________
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
1,01 UF 1,01 UF 1,01 UF
4,29 VA 4,29 VA 4,29 VA
1,98 VA 1,98 VA 1,98 VA
1,98 VA 1,98 VA 1,98 VA 4,95 UF
8,50 UF 8,51 UF 9,35 UF
16,82 UF 16,82 UF 18,48 UF
4,25 UF 4,25 VA 4,68 UF
8,50 VA 8,51 VA 9,35 VA
5,66 VA 5,66 VA 8,47 VA
2,24 VA 2,24 VA 2,46 VA
2,29 VA 2,29 VA 2,52 VA
2,29 VA 2,29 VA 2,52 VA
60,00 UF 60,00 UF 66,00 UF
18,50 UF 18,50 UF 20,35 UF
2,13 UF 2,13 UF 2,13 UF 21,25 UF
8,52 VA 8,52 VA 8,52 VA 21,25 UF
8,50 VA 8,51 VA 8,51 VA 21,28 UF
1,01 UF 1,01 UF 1,01 UF
1,15 UF 1,15 UF 1,15 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 4,29 VA 4,29 VA 4,29 VA
Día Cama (i) 8,50 VA 8,51 VA 8,51 VA
Derecho de Pabellón (i) 5,66 VA 5,66 VA 5,66 VA
Procedimientos (d) 1,98 VA 1,98 VA 1,98 VA
Laboratorio 1,68 VA 1,68 VA 1,68 VA
Rayos - TAC - ECO 1,72 VA 1,72 VA 1,72 VA
RNM 1,68 VA 1,68 VA 1,68 VA
1,98 VA 1,98 VA 1,98 VA 4,95 UF
1,65 UF 1,65 UF 1,65 UF
1,01 UF 1,01 UF 1,01 UF
5,05 VA 5,05 VA 5,05 VA
5,05 VA 5,05 VA 5,05 VA 5,05 UF
1,98 VA 1,98 VA 1,98 VA 3,96 UF
1,88 VA 1,88 VA 1,88 VA 0,75 UF
2,32 VA 2,32 VA 2,32 VA
2,32 VA 2,32 VA 2,32 VA
15,00 UF 15,00 UF 15,00 UF 45,00 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80
b) LIBRE ELECCION ZONA SUR
Tope
Tope Bonificación Tope Bonificación
Individual Matrimonial
NOMBRE :
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
80
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
UF - Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
(Habitación Doble ó
Individual)
Día Cama Otros
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Medicamentos en hospitalización
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
a) RED LOS RIOS
NACIONAL Regiones VII a XII y XIV
(k)
VII REGION a VIII REGION
LIBRE ELECCIÓN
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
80
10 días Intervenciones quirúrgicas
Solo Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría (e)
Rayos - TAC - ECO
Prestadores
Red Los Rios
Psiquiatría Ambulatoria
70
90
Laboratorio
100
RNM
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Óptica (g)
Traslados (h)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
5,05
80
UF
Prótesis y Ortesis
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General,
don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211,
comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se
celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de
Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes:
Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en
Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina
de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus
beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción
del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos
los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
I. DISPOSICIONES GENERALES
CODIGO DE PLAN :
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
LOS RIOS 58002LR5800509
TIPO DE PLAN :
Año/Benef/UF
100
80
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Pieza Individual:
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
CODIGO DE PLAN : LOS RIOS 5800
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Unidad
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Clínica Lircay; Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clínica del
Maule; Clínica Los Andes de los Angeles
NOTAS EXPLICATIVAS
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes
de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.
Se excluye reembolso.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la
receta respectiva.
h) Con indicación médica justificada.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble:
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en
modalidad Libre Elección Nacional o Zonal según Corresponda.
NOMBRE :2LR5800509
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Prestadores Red Los Rios:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las
Regiones VII a XII y XIV .
Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clínica del Maule; Clínica
Los Andes de los Angeles; Clinica Curicó, Hospital de Curicó
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -20
Nombre ArancelTope General por Beneficiario k)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Pieza Individual:
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
CODIGO DE PLAN : LOS RIOS 5800
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Unidad
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Clínica Lircay; Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clínica del
Maule; Clínica Los Andes de los Angeles
NOTAS EXPLICATIVAS
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes
de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.
Se excluye reembolso.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la
receta respectiva.
h) Con indicación médica justificada.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble:
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en
modalidad Libre Elección Nacional o Zonal según Corresponda.
NOMBRE :2LR5800509
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Prestadores Red Los Rios:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las
Regiones VII a XII y XIV .
Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clínica del Maule; Clínica
Los Andes de los Angeles; Clinica Curicó, Hospital de Curicó
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -20
Nombre ArancelTope General por Beneficiario k)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar