Preferente
2LRC580110
LOS RIOS EXTRA PLUS 5800 SACF
Puntuación del plan 4,2
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
1.01 UF 1.01 UF 1.01 UF 1.01 UF
4.29 VA 4.29 VA 4.29 VA 4.29 VA
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 4.95 UF
8.50 UF 8.51 UF 9.35 UF
16.82 UF 16.82 UF 18.48 UF
4.25 UF 4.25 UF 4.68 UF
8.50 VA 8.51 VA 9.35 VA
5.66 VA 5.66 VA 8.47 VA
2.24 VA 2.24 VA 2.46 VA
2.29 VA 2.29 VA 2.52 VA
2.29 VA 2.29 VA 2.52 VA
60.00 UF 60.00 UF 66.00 UF
18.50 UF 18.50 UF 20.35 UF
2.13 UF 2.13 UF 2.13 UF 2.13 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 15.00 UF 15.00 UF 16.50 UF 16.50 UF
8.52 VA 8.52 VA 8.52 VA 8.52 VA 21.25 UF
8.50 VA 8.51 VA 8.51 VA 8.51 VA 21.28 UF
1.01 UF 1.01 UF
1.15 UF 1.15 UF 1.15 UF
1.15 UF 1.15 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios ( j ) 4.29 VA 4.29 VA
Box ambulatorio ( j ) 8.50 VA 8.51 VA
Derecho de Pabellón ( j ) 5.66 VA 5.66 VA
Procedimientos (d) 1.98 VA 1.98 VA
Laboratorio 1.68 VA 1.68 VA
Rayos - TAC - ECO 1.72 VA 1.72 VA
1.68 VA 1.68 VA
1.98 VA 1.98 VA 4.95 UF
1.65 UF 1.65 UF
1.01 UF 1.01 UF
5.05 VA 5.05 VA
5.05 VA 5.05 VA 5.05 UF
1.98 VA 1.98 VA 3.96 UF
1.88 VA 1.88 VA 0.75 UF
2.32 VA 2.32 VA
2.32 VA 2.32 VA
15.00 UF 15.00 UF 45.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
1.98
VA
VA
2.32 VA
1.98
2.32
1.88
UF - Veces Arancel
Sin Tope
VA
Copago Fijo UF
0.75 diarios Clínica
Sanatorio Aleman
(Habitación
Individual)
VA
VA
VA
UF5.05
UF
Sin Tope
Sin Tope
UF
VA
UF
VA
VA
VA
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
1.01 UF
1.72
1.68Resonancia Nuclear Magnetica
15.00 UF
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas 30 días
Óptica (h)
80 80 80
Prótesis y Ortesis
Traslados (i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
1.65
1.01
VA
5.05
UF
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
5.05
VA
70 80
Psiquiatría Ambulatoria
1.15
4.29
8.51
5.66
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (k)
Consulta Psiquiatría
VA
1.98
Laboratorio 10090
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Médica
Materiales Clínicos e Insumos
$ 5000 Sanatorio Alemán
UTI-UCI
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Kinesiterapia
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (e)
1.68
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100
80
Consulta Urgencia (g)
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Consulta Oftalmológica
( l )UF - Veces Arancel
Día Cama Otros
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
21.25
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización
Rayos - TAC - ECO
Resonancia Nuclear Magnetica
Derecho de Pabellón
Tope Bonificación Tope Bonificación Tope Bonificación Año/Benef/UFTope Bonificación
TopeVII REGION a VIII REGION
b) b) LIBRE ELECCION ZONA
SUR
a) RED LOS RIOS
RED LOS RIOS EXTRA
PLUS
RG. METROPOLITANA
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN : Individual
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 2LRC580110 NOMBRE : LOS RIOS EXTRA PLUS 5800 SACF
Grupal FUN N°
Valor Real Valor Real Valor Real
1.01 UF 1.01 UF 1.01 UF 1.01 UF
4.29 VA 4.29 VA 4.29 VA 4.29 VA
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA 4.95 UF
8.50 UF 8.51 UF 9.35 UF
16.82 UF 16.82 UF 18.48 UF
4.25 UF 4.25 UF 4.68 UF
8.50 VA 8.51 VA 9.35 VA
5.66 VA 5.66 VA 8.47 VA
2.24 VA 2.24 VA 2.46 VA
2.29 VA 2.29 VA 2.52 VA
2.29 VA 2.29 VA 2.52 VA
60.00 UF 60.00 UF 66.00 UF
18.50 UF 18.50 UF 20.35 UF
2.13 UF 2.13 UF 2.13 UF 2.13 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 15.00 UF 15.00 UF 16.50 UF 16.50 UF
8.52 VA 8.52 VA 8.52 VA 8.52 VA 21.25 UF
8.50 VA 8.51 VA 8.51 VA 8.51 VA 21.28 UF
1.01 UF 1.01 UF
1.15 UF 1.15 UF 1.15 UF
1.15 UF 1.15 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios ( j ) 4.29 VA 4.29 VA
Box ambulatorio ( j ) 8.50 VA 8.51 VA
Derecho de Pabellón ( j ) 5.66 VA 5.66 VA
Procedimientos (d) 1.98 VA 1.98 VA
Laboratorio 1.68 VA 1.68 VA
Rayos - TAC - ECO 1.72 VA 1.72 VA
1.68 VA 1.68 VA
1.98 VA 1.98 VA 4.95 UF
1.65 UF 1.65 UF
1.01 UF 1.01 UF
5.05 VA 5.05 VA
5.05 VA 5.05 VA 5.05 UF
1.98 VA 1.98 VA 3.96 UF
1.88 VA 1.88 VA 0.75 UF
2.32 VA 2.32 VA
2.32 VA 2.32 VA
15.00 UF 15.00 UF 45.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
1.98
VA
VA
2.32 VA
1.98
2.32
1.88
UF - Veces Arancel
Sin Tope
VA
Copago Fijo UF
0.75 diarios Clínica
Sanatorio Aleman
(Habitación
Individual)
VA
VA
VA
UF5.05
UF
Sin Tope
Sin Tope
UF
VA
UF
VA
VA
VA
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
1.01 UF
1.72
1.68Resonancia Nuclear Magnetica
15.00 UF
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas 30 días
Óptica (h)
80 80 80
Prótesis y Ortesis
Traslados (i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
1.65
1.01
VA
5.05
UF
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
5.05
VA
70 80
Psiquiatría Ambulatoria
1.15
4.29
8.51
5.66
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (k)
Consulta Psiquiatría
VA
1.98
Laboratorio 10090
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Médica
Materiales Clínicos e Insumos
$ 5000 Sanatorio Alemán
UTI-UCI
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Kinesiterapia
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (e)
1.68
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100
80
Consulta Urgencia (g)
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Consulta Oftalmológica
( l )UF - Veces Arancel
Día Cama Otros
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
21.25
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización
Rayos - TAC - ECO
Resonancia Nuclear Magnetica
Derecho de Pabellón
Tope Bonificación Tope Bonificación Tope Bonificación Año/Benef/UFTope Bonificación
TopeVII REGION a VIII REGION
b) b) LIBRE ELECCION ZONA
SUR
a) RED LOS RIOS
RED LOS RIOS EXTRA
PLUS
RG. METROPOLITANA
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN : Individual
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 2LRC580110 NOMBRE : LOS RIOS EXTRA PLUS 5800 SACF
Grupal FUN N°
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
NOMBRE :
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UFEdad (Años)
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día
del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l) Nombre Arancel
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -20
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Pieza Doble: Clínica Lircay; Clínica Bio-bío; Clínica Amapolas; Clínica del Maule; Clínica Los Andes de los Angeles; Clínica Los Andes
de Chillan; Clinica Curicó; Hospital de Curicó; Hospital Clínico del Sur; Clinica Indisa; Clinica Davila; Avansalud
Providencia.
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección Metropolitana o Regional según corresponda.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Regiones VII a XII y XIV .
RED LOS RIOS EXTRA
PLUS
Sanatorio Alemán (Habitación Individual)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura
señalados.
Clínica Lircay; Clínica Bio-bío; Clínica Amapolas; Clínica del Maule; Clínica Los Andes de los Angeles; Clínica Los Andes
de Chillan; Clinica Curicó; Hospital de Curicó; Hospital Clínico del Sur; Clinica Indisa; Clinica Davila; Avansalud
Providencia.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) Con indicación médica justificada.
Contratante Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
CODIGO DE PLAN : 2LRC580110 LOS RIOS EXTRA PLUS 5800 SACF
NOTAS EXPLICATIVAS
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,
en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en
Sanatorio Alemán . Se excluye reembolso.
Prestadores Red Los Rios:
Pieza Individual:
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
NOMBRE :
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UFEdad (Años)
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día
del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l) Nombre Arancel
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -20
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Pieza Doble: Clínica Lircay; Clínica Bio-bío; Clínica Amapolas; Clínica del Maule; Clínica Los Andes de los Angeles; Clínica Los Andes
de Chillan; Clinica Curicó; Hospital de Curicó; Hospital Clínico del Sur; Clinica Indisa; Clinica Davila; Avansalud
Providencia.
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección Metropolitana o Regional según corresponda.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Regiones VII a XII y XIV .
RED LOS RIOS EXTRA
PLUS
Sanatorio Alemán (Habitación Individual)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura
señalados.
Clínica Lircay; Clínica Bio-bío; Clínica Amapolas; Clínica del Maule; Clínica Los Andes de los Angeles; Clínica Los Andes
de Chillan; Clinica Curicó; Hospital de Curicó; Hospital Clínico del Sur; Clinica Indisa; Clinica Davila; Avansalud
Providencia.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) Con indicación médica justificada.
Contratante Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
CODIGO DE PLAN : 2LRC580110 LOS RIOS EXTRA PLUS 5800 SACF
NOTAS EXPLICATIVAS
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,
en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en
Sanatorio Alemán . Se excluye reembolso.
Prestadores Red Los Rios:
Pieza Individual: