Preferente
2OA40E8118
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 18
Puntuación del plan 2,7
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
5.00 UF 3.30 UF
12.00 UF 5.50 UF
12.00 UF 5.50 UF
2.50 UF 1.65 UF
5.00 VA 3.30 VA
3.50 VA 1.40 VA
1.80 VA 1.00 VA
1.80 VA 1.10 VA
Radioterapia 1.29 VA 0.92 VA
2.00 VA 1.00 VA
2.00 VA 1.00 VA
27.00 UF 10.20 UF
13.00 UF 5.10 UF
0.45 UF 0.33 UF
3.20 VA 1.65 VA
1.29 VA 0.97 VA
1.29 VA 3.21 UF 0.97 VA 3.21 UF
2.92 VA
2.84 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.h)
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.20 VA 1.65 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.29 VA 0.92 VA
Radioterapia 1.29 VA 0.92 VA
Laboratorio 1.80 VA 0.85 VA
Histopatología 1.98 VA 0.94 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.00 VA 0.85 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 1.00 VA
1.29 VA 3.21 UF 0.97 VA 3.21 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
Atención integral de enfermería (2.g) 1.29 VA 0.92 VA
Atención integral de nutricionista (2.g) 1.29 VA 4.26 UF 0.92 VA 3.04 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
2.92 VA
1.24 UF 6.21 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.d): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.83 UF
1.00 VA
6.75 UF
5.00 VA
1.49 UF 1.49 UF
2.84 VA
1.80 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.00 VA
Cobertura Internacional (1.k)
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
UF 6.21 UF
40
Sólo cobertura Libre Elección 80 1.24
Sin Tope
1.00
Traslados (1.h)
PET - CT
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
UF100
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d) Sólo cobertura Libre Elección
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.f)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Sólo cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a
un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
6.75
Sin Tope
EXS, RX,TAC,ECO
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
1.00
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION.
ISA Región Metropolitana
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
70
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
80 Sin Tope
VA
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Consulta Médica
Óptica (1.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Histopatología
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
80 Sin Tope
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados (1.h)
UF
Sin TopeSin Tope
1.00
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Kinesiología y Fisioterapia
UF - Veces Arancel
UF
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse,
dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA
MAYOR AMBULATORIA Tope Bonificación
CODIGO DE PLAN :
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
1.a) OFERTA PREFERENTE RED AUSTRAL 9 OFERTA LIBRE ELECCIÓN
FUN N°
Tope Bonificación
2OA40E8118 NOMBRE : NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 18
Sin TopeSin Tope
100100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
UF - Veces Arancel
Kinesiología y Fisioterapia
Día Cama Otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Fonoaudiología
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1)
70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Consulta Oftalmológica
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
Día Cama Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Valor Real Valor Real
5.00 UF 3.30 UF
12.00 UF 5.50 UF
12.00 UF 5.50 UF
2.50 UF 1.65 UF
5.00 VA 3.30 VA
3.50 VA 1.40 VA
1.80 VA 1.00 VA
1.80 VA 1.10 VA
Radioterapia 1.29 VA 0.92 VA
2.00 VA 1.00 VA
2.00 VA 1.00 VA
27.00 UF 10.20 UF
13.00 UF 5.10 UF
0.45 UF 0.33 UF
3.20 VA 1.65 VA
1.29 VA 0.97 VA
1.29 VA 3.21 UF 0.97 VA 3.21 UF
2.92 VA
2.84 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.h)
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.20 VA 1.65 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.29 VA 0.92 VA
Radioterapia 1.29 VA 0.92 VA
Laboratorio 1.80 VA 0.85 VA
Histopatología 1.98 VA 0.94 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.00 VA 0.85 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 1.00 VA
1.29 VA 3.21 UF 0.97 VA 3.21 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
Atención integral de enfermería (2.g) 1.29 VA 0.92 VA
Atención integral de nutricionista (2.g) 1.29 VA 4.26 UF 0.92 VA 3.04 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
2.92 VA
1.24 UF 6.21 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.d): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.83 UF
1.00 VA
6.75 UF
5.00 VA
1.49 UF 1.49 UF
2.84 VA
1.80 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.00 VA
Cobertura Internacional (1.k)
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
UF 6.21 UF
40
Sólo cobertura Libre Elección 80 1.24
Sin Tope
1.00
Traslados (1.h)
PET - CT
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
UF100
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d) Sólo cobertura Libre Elección
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.f)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Sólo cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a
un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
6.75
Sin Tope
EXS, RX,TAC,ECO
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
1.00
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION.
ISA Región Metropolitana
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
70
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
80 Sin Tope
VA
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Consulta Médica
Óptica (1.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Histopatología
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
80 Sin Tope
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados (1.h)
UF
Sin TopeSin Tope
1.00
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Kinesiología y Fisioterapia
UF - Veces Arancel
UF
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse,
dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA
MAYOR AMBULATORIA Tope Bonificación
CODIGO DE PLAN :
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
1.a) OFERTA PREFERENTE RED AUSTRAL 9 OFERTA LIBRE ELECCIÓN
FUN N°
Tope Bonificación
2OA40E8118 NOMBRE : NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 18
Sin TopeSin Tope
100100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
UF - Veces Arancel
Kinesiología y Fisioterapia
Día Cama Otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Fonoaudiología
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1)
70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Consulta Oftalmológica
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
Día Cama Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65
CODIGO DE PLAN : 2OA40E8118 NOMBRE : NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 18
$
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.a)
Tope General por Beneficiario (2.b)
Edad (Años)
Contratante Cargas
UF 3500
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Isapre Cruz Blanca - 31
Nombre Arancel (4.a) Unidad
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65
CODIGO DE PLAN : 2OA40E8118 NOMBRE : NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 18
$
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.a)
Tope General por Beneficiario (2.b)
Edad (Años)
Contratante Cargas
UF 3500
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Isapre Cruz Blanca - 31
Nombre Arancel (4.a) Unidad
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:RED AUSTRAL 9 (Habitación Individual-Doble):
2OA40E8118NOTAS EXPLICATIVAS
Oferta preferente Hospitalaria:
1.h) Con indicación médica justificada.
1.f) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio,
imagenología, procedimientos, etc.).
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.- Coberturas
5.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación
porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el
nuevo reajuste, ambos inclusive.
5.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en
el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Red descrita a continuacion:
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.a.2.1) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones IX, X, XI, XII y XIV. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores; ISA = Integramedica Región Metropolitana
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo
del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.a.1.1) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y
Puente Alto.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Hospital Clínico Universidad Mayor, Clínica Alemana De Temuco, Clínica Alemana De Valdivia, Clínica Alemana De Osorno, Clínica Puerto Varas, Clínica
Universitaria De Puerto Montt, Clínica de Puerto Montt, Hospital Regional De Magallanes, Clínica De Magallanes.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios
médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 18
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:RED AUSTRAL 9 (Habitación Individual-Doble):
2OA40E8118NOTAS EXPLICATIVAS
Oferta preferente Hospitalaria:
1.h) Con indicación médica justificada.
1.f) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio,
imagenología, procedimientos, etc.).
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.- Coberturas
5.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación
porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el
nuevo reajuste, ambos inclusive.
5.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en
el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Red descrita a continuacion:
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.a.2.1) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones IX, X, XI, XII y XIV. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores; ISA = Integramedica Región Metropolitana
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo
del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.a.1.1) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y
Puente Alto.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Hospital Clínico Universidad Mayor, Clínica Alemana De Temuco, Clínica Alemana De Valdivia, Clínica Alemana De Osorno, Clínica Puerto Varas, Clínica
Universitaria De Puerto Montt, Clínica de Puerto Montt, Hospital Regional De Magallanes, Clínica De Magallanes.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios
médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 18
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución