PreferenteCódigo 2OA40E8219
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 219
- Puntuación del plan
- 2,7
Plan no comercializable.
Desde
$76.960/mes
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
5.00 UF 3.30 UF
12.00 UF 5.50 UF
12.00 UF 5.50 UF
2.50 UF 1.65 UF
5.00 VA 3.30 VA
3.50 VA 1.40 VA
1.80 VA 1.00 VA
1.80 VA 1.10 VA
Radioterapia 1.29 VA 0.92 VA
2.00 VA 1.00 VA
2.00 VA 1.00 VA
27.00 UF 10.20 UF
13.00 UF 5.10 UF
0.45 UF 0.33 UF
3.20 VA 1.65 VA
1.29 VA 0.97 VA
1.29 VA 3.21 UF 0.97 VA 3.21 UF
3.21 VA
2.86 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.h)
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.20 VA 1.65 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.29 VA 0.92 VA
Radioterapia 1.29 VA 0.92 VA
Laboratorio 1.80 VA 0.85 VA
Histopatología 1.98 VA 0.94 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.00 VA 0.85 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 1.00 VA
1.29 VA 3.21 UF 0.97 VA 3.21 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
Atención integral de enfermería (2.g) 1.29 VA 0.92 VA
Atención integral de nutricionista 1.29 VA 4.26 UF 0.92 VA 3.04 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
3.21 VA
1.24 UF 6.21 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.d): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.83 UF
1.00 VA
6.75 UF
5.00 VA
1.49 UF 1.49 UF
2.86 VA
1.80 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.00 VA
Cobertura Internacional (1.k)
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1)
UF 6.21 UF
40
Sólo cobertura Libre Elección 80 1.24
80 Sin Tope
VA
Sin Tope
1.00
Traslados (1.h)
PET - CT
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
UF100
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.f)
Sólo cobertura Libre Elección
80 Sin Tope
25% de la Cobertura General del Plan
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a
un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
6.75
Sin Tope
Óptica (1.g)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
1.00
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION.
ISA Región Metropolitana
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
70
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Consulta Médica
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Histopatología
Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
1.a) OFERTA PREFERENTE RED AUSTRAL 9 OFERTA LIBRE ELECCIÓN
UF - Veces Arancel
Kinesiología y Fisioterapia
Día Cama Otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Prótesis y Ortesis
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados (1.h)
UF
Sin TopeSin Tope
1.00
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Kinesiología y Fisioterapia
UF - Veces Arancel
UF
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse,
dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA
MAYOR AMBULATORIA Tope Bonificación
CODIGO DE PLAN :
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
FUN N°
Tope Bonificación
2OA40E8219 NOMBRE : NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 219
Sin TopeSin Tope 100100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Fonoaudiología
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
25% de la Cobertura General del Plan
Día Cama Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Consulta Oftalmológica
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Valor Real Valor Real
5.00 UF 3.30 UF
12.00 UF 5.50 UF
12.00 UF 5.50 UF
2.50 UF 1.65 UF
5.00 VA 3.30 VA
3.50 VA 1.40 VA
1.80 VA 1.00 VA
1.80 VA 1.10 VA
Radioterapia 1.29 VA 0.92 VA
2.00 VA 1.00 VA
2.00 VA 1.00 VA
27.00 UF 10.20 UF
13.00 UF 5.10 UF
0.45 UF 0.33 UF
3.20 VA 1.65 VA
1.29 VA 0.97 VA
1.29 VA 3.21 UF 0.97 VA 3.21 UF
3.21 VA
2.86 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.h)
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.20 VA 1.65 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.29 VA 0.92 VA
Radioterapia 1.29 VA 0.92 VA
Laboratorio 1.80 VA 0.85 VA
Histopatología 1.98 VA 0.94 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.00 VA 0.85 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 1.00 VA
1.29 VA 3.21 UF 0.97 VA 3.21 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
Atención integral de enfermería (2.g) 1.29 VA 0.92 VA
Atención integral de nutricionista 1.29 VA 4.26 UF 0.92 VA 3.04 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
3.21 VA
1.24 UF 6.21 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.d): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.83 UF
1.00 VA
6.75 UF
5.00 VA
1.49 UF 1.49 UF
2.86 VA
1.80 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.00 VA
Cobertura Internacional (1.k)
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1)
UF 6.21 UF
40
Sólo cobertura Libre Elección 80 1.24
80 Sin Tope
VA
Sin Tope
1.00
Traslados (1.h)
PET - CT
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
UF100
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.f)
Sólo cobertura Libre Elección
80 Sin Tope
25% de la Cobertura General del Plan
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a
un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
6.75
Sin Tope
Óptica (1.g)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
1.00
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION.
ISA Región Metropolitana
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
70
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Consulta Médica
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Histopatología
Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
1.a) OFERTA PREFERENTE RED AUSTRAL 9 OFERTA LIBRE ELECCIÓN
UF - Veces Arancel
Kinesiología y Fisioterapia
Día Cama Otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Prótesis y Ortesis
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados (1.h)
UF
Sin TopeSin Tope
1.00
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Kinesiología y Fisioterapia
UF - Veces Arancel
UF
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse,
dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA
MAYOR AMBULATORIA Tope Bonificación
CODIGO DE PLAN :
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Tope máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
FUN N°
Tope Bonificación
2OA40E8219 NOMBRE : NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 219
Sin TopeSin Tope 100100
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Fonoaudiología
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
25% de la Cobertura General del Plan
Día Cama Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Consulta Oftalmológica
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65
CODIGO DE PLAN : 2OA40E8219 NOMBRE :
Isapre Cruz Blanca - 31
Nombre Arancel (4.a)
$
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.a)
Contratante
Tope General por Beneficiario (2.b)
Edad (Años)
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 219
Cargas
UF 3500
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Unidad
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65
CODIGO DE PLAN : 2OA40E8219 NOMBRE :
Isapre Cruz Blanca - 31
Nombre Arancel (4.a)
$
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.a)
Contratante
Tope General por Beneficiario (2.b)
Edad (Años)
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 219
Cargas
UF 3500
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Unidad
RED AUSTRAL 9 (Habitación Individual-Doble):
2OA40E8219NOTAS EXPLICATIVAS
Oferta preferente Hospitalaria:
1.- Coberturas
1.h) Con indicación médica justificada.
1.f) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio,
imagenología, procedimientos, etc.).
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Red descrita a continuacion:
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.a.2.1) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones IX, X, XI, XII y XIV. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del
D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.a.1.1) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y
Puente Alto.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Hospital Clínico Universidad Mayor, Clínica Alemana De Temuco, Clínica Alemana De Valdivia, Clínica Alemana De Osorno, Clínica Puerto Varas, Clínica
Universitaria De Puerto Montt, Clínica de Puerto Montt, Hospital Regional De Magallanes, Clínica De Magallanes.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios
médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 219
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
2OA40E8219NOTAS EXPLICATIVAS
Oferta preferente Hospitalaria:
1.- Coberturas
1.h) Con indicación médica justificada.
1.f) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio,
imagenología, procedimientos, etc.).
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Red descrita a continuacion:
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.a.2.1) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones IX, X, XI, XII y XIV. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del
D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.a.1.1) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y
Puente Alto.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Hospital Clínico Universidad Mayor, Clínica Alemana De Temuco, Clínica Alemana De Valdivia, Clínica Alemana De Osorno, Clínica Puerto Varas, Clínica
Universitaria De Puerto Montt, Clínica de Puerto Montt, Hospital Regional De Magallanes, Clínica De Magallanes.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios
médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000 ESPECIAL 219
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución