PreferenteCódigo 2OA40N0E17
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000
- Puntuación del plan
- 2,1
Plan no comercializable.
Desde
$81.577/mes
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
5.00 UF 3.30 UF
12.00 UF 5.50 UF
12.00 UF 5.50 UF
2.50 UF 1.65 UF
5.00 VA 3.30 VA
3.50 VA 1.40 VA
1.80 VA 1.00 VA
1.80 VA 1.10 VA
Radioterapia 1.23 VA 0.92 VA
2.00 VA 1.00 VA
2.00 VA 1.00 VA
27.00 UF 10.20 UF
13.00 UF 5.10 UF
0.45 UF 0.33 UF
3.20 VA 1.65 VA
1.23 VA 0.92 VA
1.23 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
2.19 VA
2.80 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.h)
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.20 VA 1.65 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 0.92 VA
Radioterapia 1.23 VA 0.92 VA
Laboratorio 1.80 VA 0.85 VA
Histopatología 1.98 VA 0.94 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.00 VA 0.85 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 1.00 VA
1.23 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
Atención integral de enfermería (2.g) 1.23 VA 0.92 VA
Atención integral de nutricionista (2.g) 1.23 VA 4.06 UF 0.92 VA 3.04 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
2.19 VA
1.24 UF 6.21 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.d): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.83 UF
1.00 VA
6.75 UF
5.00 VA
1.42 UF 1.42 UF
2.80 VA
1.80 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.00 VA
Cobertura Internacional (1.k)
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
UF
Sin Tope
80
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a
un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Sin Tope
100Sólo cobertura Libre Elección
1.00
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Día Cama Psiquiatría
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección
Sin Tope
1.00
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION.
Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope Bonificación
Sin Tope
70
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
100
UF
Traslados (1.h)
Tope máximo año contrato
por beneficiario (2.b)
Prótesis y Ortesis
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Especialidades
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100
Laboratorio
Sólo cobertura Libre ElecciónEXS, RX,TAC,ECO
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo
con Staff Médico de la Institución
ISA Región Metropolitana
RNM- PRO-HMQ-DPA
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1)
80
Consulta Urgencia (1.f)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
VA
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Histopatología
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día cama Cuidados Intermedios
Tope Bonificación
Psiquiatría Ambulatoria
UF - Veces Arancel
Consulta Oftalmológica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Kinesiología y Fisioterapia
UF - Veces Arancel
UF
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 2OA40N0E17 NOMBRE :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000
FUN N°
Día Cama Otros
PET - CT
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Sin Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE RED AUSTRAL 9 OFERTA LIBRE ELECCIÓN
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Consulta Médica
OTRAS PRESTACIONES
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
UF 6.211.24
Sólo cobertura Libre Elección
40
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
Óptica (1.g)
Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.h)
70
Sin Tope
1.00
6.75 UF
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Valor Real Valor Real
5.00 UF 3.30 UF
12.00 UF 5.50 UF
12.00 UF 5.50 UF
2.50 UF 1.65 UF
5.00 VA 3.30 VA
3.50 VA 1.40 VA
1.80 VA 1.00 VA
1.80 VA 1.10 VA
Radioterapia 1.23 VA 0.92 VA
2.00 VA 1.00 VA
2.00 VA 1.00 VA
27.00 UF 10.20 UF
13.00 UF 5.10 UF
0.45 UF 0.33 UF
3.20 VA 1.65 VA
1.23 VA 0.92 VA
1.23 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
2.19 VA
2.80 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.h)
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.20 VA 1.65 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 0.92 VA
Radioterapia 1.23 VA 0.92 VA
Laboratorio 1.80 VA 0.85 VA
Histopatología 1.98 VA 0.94 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.00 VA 0.85 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 1.00 VA
1.23 VA 3.06 UF 0.92 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
Atención integral de enfermería (2.g) 1.23 VA 0.92 VA
Atención integral de nutricionista (2.g) 1.23 VA 4.06 UF 0.92 VA 3.04 UF
1.64 VA 2.07 UF 1.64 VA 2.07 UF
2.19 VA
1.24 UF 6.21 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.d): 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.83 UF
1.00 VA
6.75 UF
5.00 VA
1.42 UF 1.42 UF
2.80 VA
1.80 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.00 VA
Cobertura Internacional (1.k)
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
UF
Sin Tope
80
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a
un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Sin Tope
100Sólo cobertura Libre Elección
1.00
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Día Cama Psiquiatría
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección
Sin Tope
1.00
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION.
Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope Bonificación
Sin Tope
70
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
100
UF
Traslados (1.h)
Tope máximo año contrato
por beneficiario (2.b)
Prótesis y Ortesis
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Especialidades
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100
Laboratorio
Sólo cobertura Libre ElecciónEXS, RX,TAC,ECO
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo
con Staff Médico de la Institución
ISA Región Metropolitana
RNM- PRO-HMQ-DPA
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1)
80
Consulta Urgencia (1.f)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
VA
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Histopatología
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día cama Cuidados Intermedios
Tope Bonificación
Psiquiatría Ambulatoria
UF - Veces Arancel
Consulta Oftalmológica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Kinesiología y Fisioterapia
UF - Veces Arancel
UF
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : 2OA40N0E17 NOMBRE :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000
FUN N°
Día Cama Otros
PET - CT
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Sin Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE RED AUSTRAL 9 OFERTA LIBRE ELECCIÓN
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Consulta Médica
OTRAS PRESTACIONES
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
UF 6.211.24
Sólo cobertura Libre Elección
40
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
Óptica (1.g)
Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.h)
70
Sin Tope
1.00
6.75 UF
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Nombre Contratante
Nombre : Rut:
Firma:
NOMBRE : NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.a)
2OA40N0E17
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios
médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores; ISA = Integramedica Región Metropolitana
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.a.1.1) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Santa Lucía, Maipú, Estación
Central y Puente Alto.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
5.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Con indicación médica justificada.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
UnidadNombre Arancel (4.a)Tope General por Beneficiario (2.b)
Edad (Años)
$
Hospital Clínico Universidad Mayor, Clínica Alemana De Temuco, Clínica Alemana De Valdivia, Clínica Alemana De Osorno, Clínica Puerto Varas, Clínica Universitaria De Puerto Montt, Clínica de
Puerto Montt, Hospital Regional De Magallanes, Clínica De Magallanes.
Oferta preferente Hospitalaria:
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Huella Dactilar
RED AUSTRAL 9 (Habitación Individual-Doble):
Contratante
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Red descrita a continuacion:
Cargas
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante
1.- Coberturas
CODIGO DE PLAN :
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
NOTAS EXPLICATIVAS NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000
UF 3500
5.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.1) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
1.f) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio,
imagenología, procedimientos, etc.).
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones IX, X, XI, XII y XIV. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Nombre Contratante
Nombre : Rut:
Firma:
NOMBRE : NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.a)
2OA40N0E17
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios
médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores; ISA = Integramedica Región Metropolitana
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.a.1.1) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Santa Lucía, Maipú, Estación
Central y Puente Alto.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
5.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Con indicación médica justificada.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
UnidadNombre Arancel (4.a)Tope General por Beneficiario (2.b)
Edad (Años)
$
Hospital Clínico Universidad Mayor, Clínica Alemana De Temuco, Clínica Alemana De Valdivia, Clínica Alemana De Osorno, Clínica Puerto Varas, Clínica Universitaria De Puerto Montt, Clínica de
Puerto Montt, Hospital Regional De Magallanes, Clínica De Magallanes.
Oferta preferente Hospitalaria:
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Huella Dactilar
RED AUSTRAL 9 (Habitación Individual-Doble):
Contratante
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Red descrita a continuacion:
Cargas
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante
1.- Coberturas
CODIGO DE PLAN :
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
NOTAS EXPLICATIVAS NUESTRO ORIGEN AUSTRAL 4000
UF 3500
5.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.1) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
1.f) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio,
imagenología, procedimientos, etc.).
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones IX, X, XI, XII y XIV. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.