Preferente
2ONA46DA20
CRUZBLANCA ON AUSTRAL 46D A20
Puntuación del plan 3,9
Plan no comercializable
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Información Interna
Información Interna
CRUZBLANCA ON AUSTRAL 46D 0A20
2ONA46DA20
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Información Interna
Información Interna
CRUZBLANCA ON AUSTRAL 46D 0A20
2ONA46DA20
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
(2.b)
Información Interna
Información Interna
CRUZBLANCA ON AUSTRAL 46D 0A20
2ONA46DA20
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Clínica Dávila, Clínica RedSalud Providencia, Clínica RedSalud Vitacura, Clínica
Indisa, Clínica Bupa Santiago, Clínica Alemana de Osorno, Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica Puerto Varas, Clínica Puerto
Montt, Clínica Universitaria de Puerto Montt, Clínica RedSalud de Magallanes, Hospital Clínico de Magallanes, Clínica Alemana de
Temuco, Clínica Alemana de Valdivia
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Dávila, Clínica Indisa, Clínica Bupa Santiago, Clínica Alemana de Osorno, Clínica
RedSalud Mayor de Temuco, Clínica Puerto Varas, Clínica Puerto Montt, Clínica Universitaria de Puerto Montt, Clínica RedSalud de
Magallanes, Hospital Clínico de Magallanes, Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Valdivia.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual y Doble o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre
elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CRUZBLANCA ON AUSTRAL 46D 0A20 todos los profesionales médicos que trabajan
en Clínica Dávila, Clínica Indisa, Clínica Bupa Santiago y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar
listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan
de Salud Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa en prestadores que procede cobertura preferente para honorarios
médicos quirúrgicos con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria
Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los
profesionales staff del prestador en convenio para el Plan, en aquellos casos en que corresponda.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana, La Araucanía, Los Ríos, Los Lagos, Aysén, Magallanes y Antártica. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e
impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes,
efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso,
en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los valores que Isapre CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica
Dávila, debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Dávila y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CRUZBLANCA ON AUSTRAL 46D 0A20 el
(los) prestador(es) de la RED PREFERENTE. En caso de insuficiencia de Integramédica o la Clínica Dávila, Clínica Indisa, Clínica Bupa
Santiago, Clínica Alemana de Osorno, Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica Puerto Varas, Clínica Puerto Montt, Clínica Universitaria
de Puerto Montt, Clínica RedSalud de Magallanes, Hospital Clínico de Magallanes, Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Valdivia,
el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de
la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que
consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón
y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización
del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial
desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a
cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que
presenten caries de una o más piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria Clínica Dávila, Clínica Indisa, Clínica Bupa Santiago.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
Información Interna
CRUZBLANCA ON AUSTRAL 46D 0A20
2ONA46DA20
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Clínica Dávila, Clínica RedSalud Providencia, Clínica RedSalud Vitacura, Clínica
Indisa, Clínica Bupa Santiago, Clínica Alemana de Osorno, Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica Puerto Varas, Clínica Puerto
Montt, Clínica Universitaria de Puerto Montt, Clínica RedSalud de Magallanes, Hospital Clínico de Magallanes, Clínica Alemana de
Temuco, Clínica Alemana de Valdivia
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Clínica Dávila, Clínica Indisa, Clínica Bupa Santiago, Clínica Alemana de Osorno, Clínica
RedSalud Mayor de Temuco, Clínica Puerto Varas, Clínica Puerto Montt, Clínica Universitaria de Puerto Montt, Clínica RedSalud de
Magallanes, Hospital Clínico de Magallanes, Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Valdivia.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual y Doble o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre
elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CRUZBLANCA ON AUSTRAL 46D 0A20 todos los profesionales médicos que trabajan
en Clínica Dávila, Clínica Indisa, Clínica Bupa Santiago y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar
listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan
de Salud Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa en prestadores que procede cobertura preferente para honorarios
médicos quirúrgicos con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria
Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los
profesionales staff del prestador en convenio para el Plan, en aquellos casos en que corresponda.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana, La Araucanía, Los Ríos, Los Lagos, Aysén, Magallanes y Antártica. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e
impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes,
efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso,
en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los valores que Isapre CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica
Dávila, debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Dávila y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CRUZBLANCA ON AUSTRAL 46D 0A20 el
(los) prestador(es) de la RED PREFERENTE. En caso de insuficiencia de Integramédica o la Clínica Dávila, Clínica Indisa, Clínica Bupa
Santiago, Clínica Alemana de Osorno, Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica Puerto Varas, Clínica Puerto Montt, Clínica Universitaria
de Puerto Montt, Clínica RedSalud de Magallanes, Hospital Clínico de Magallanes, Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Valdivia,
el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de
la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que
consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón
y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización
del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial
desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a
cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que
presenten caries de una o más piezas dentales.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria Clínica Dávila, Clínica Indisa, Clínica Bupa Santiago.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM = Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.