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PreferenteCódigo 2ONA66EA20

CRUZBLANCA ON AUSTRAL 66E A20

Puntuación del plan
5,1

Plan no comercializable.

Desde

$189.246/mes

4,59 UF
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha

Información Interna

Información Interna

CRUZBLANCA ON AUSTRAL 66E 0A20

2ONA66EA20

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Precio Base

Precio Total según composición del grupo familiar

TABLA DE FACTORES
N° 343
Edad (Años)
Contratante Cargas
0 a menos de 20
0.6 0.6
20 a menos de 25
0.9 0.7
25 a menos de 35
1.0 0.7
35 a menos de 45
1.3 0.9
45 a menos de 55
1.4 1.0
55 a menos de 65
2.0 1.4
65 y más
2.4 2.2
Identificación única del arancel
Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF
6000
(2.b)
Información Interna
Información Interna

CRUZBLANCA ON AUSTRAL 66E 0A20

2ONA66EA20

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE

NOTAS EXPLICATIVAS

1) Coberturas

1.a) La cobertura de la O
ferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Integramédica, Red Centros Médicos UC Christus, Clínica Indisa, Hospital Clínico UC, Clínica
Santa María, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica U. de Los Andes,Clínica Alemana de Osorno, Clínica RedSalud Mayor de

Temuco, Clínica P
uerto Varas, Clínica Puerto Montt, Clínica Universitaria de Puerto Montt, Clínica RedSalud de Magallanes, Hospital
Clínico de Magallanes, Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Valdivia

1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
Clínica Indisa, Clínica UC, Hospital Clínico UC, Clínica Santa María, Clínica UC San Carlos de
Apoquindo, Clínica U. de Los Andes, Clínica Alemana de Osorno, Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica Puerto Varas, Clíni
ca
Puerto Montt, Clínica Universitar
ia de Puerto Montt, Clínica RedSalud de Magallanes, Hospital Clínico de Magallanes, Clínica
Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Valdivia
.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
Habitación Individual y Doble o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre
elección
.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente
CRUZBLANCA ON AUSTRAL 66E 0A20 todos los profesionales médicos que trabajan
en
Clínica Indisa, Clínica UC, Hospital Clínico UC, Clínica Santa María, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica U. de Los Andes
y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar listado de médicos a través de las sucursales
CruzBlanca.
1.a.2.3)
En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan
de Salud Complementario
del ítem honorarios, si su atención se efectúa en prestadores que procede cobertura preferente para honorarios
médicos quirúrgicos
con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red
Hospitalaria
Preferente, tendrán
la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los
profesionales staff del pre
stador en convenio para el Plan, en aquellos casos en que corresponda.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura
preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana
, La Araucanía, Los Ríos, Los Lagos, Aysén, Magallanes y Antártica. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e
impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o
exámenes,
efectuados en
servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso,
en aplicar a la cuenta hospitalaria regional,
los valores que Isapre CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica
Indisa
, debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6)
Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CRUZBLANCA ON AUSTRAL 66E 0A20 el
(los)
prestador(es) de la RED PREFERENTE. En caso de insuficiencia de Integramédica, Red Centros Médicos UC Christus o la Clínica
Indisa, Clínica UC, Hospital Clínico UC, Clínica Santa María, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica U. d
e Los Andes, Clínica Alemana
de Osorno, Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica Puerto Varas, Clínica Puerto Montt, Clínica Universitaria de Puerto Mont
t, Clínica
RedSalud de Magallanes, Hospital Clínico de Magallanes, Clínica Alemana de Temuco, Clínica
Alemana de Valdivia, el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es).
Tratándose de la cobertura de
honorarios
médicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha
cobertura en el plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.

1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan
de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplica
ble exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.

1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulat
orio, Pabellón
y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este trata
miento,
procedimiento de criopreserv
ación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización
del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con insemi
nación artificial
desde la pareja.

1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.

1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

1.h) Para obtener la cobertura de Lente
s Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a
cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

1.i) La cobertura de traslados médi
cos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortoped
ia y
traumatología.

1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber
á ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distint
os del
inglés, deberán entregarse traducid
os para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 2
9 días, que
presenten caries de una o más piezas dentales.

2
) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha

Información Interna

Información Interna

Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red Hospitalaria
Clínica Indisa, Clínica UC, Hospital Clínico UC, Clínica Santa María,
Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica U. de Los Andes
.
EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;

RNM = Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón.
2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines d
iagnósticos o
terapéuticos, que
se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaci
ones de las
prestaciones por libre elección
como por oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá a
l mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, deter
minándose de
esta forma el nuevo copago de
l afiliado.
2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente
en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

2.d) Se entiende por quio
mioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de
síntesis química o biotecnológica.

2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiende
por Cirugía Metabólica al by pass
gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
restricción de cobertura de la Cirugía Bariátrica, Metabólica, Cirugía Lasik y PET-CT,
corresponde al evento hospitalario completo.

2.f) Se entiende por Drogas
Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no
oncológicas.

2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por
evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro as
istencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso re
cibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización
marca el término
del evento.

2.h)
La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto
mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45'
)(solo para
mayores de 55 años); Atención integral de enfermería
en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren inst
alación y/o
retiro de catéter o sonda.

2.i)
Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente en la
medida que se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, se
excluyen de
cobertura los medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación.

3)
Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones
y características de la oferta preferente del plan con prestador
preferente"

4)
Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que
se utilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.

4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se u
tilizará
corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.

5)
Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de
las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada
año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Pr
ecios al
Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.