Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha Información Interna Información Interna CRUZBLANCA ON AUSTRAL 66F 0A20 2ONA66FA20 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORESN° 343 Edad (Años)ContratanteCargas 0 a menos de 200.60.6 20a menos de250.90.7 25 a menos de 351.00.7 35 a menos de 451.30.9 45 a menos de 551.41.0 55 a menos de 652.01.4 65y más2.42.2 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General por Beneficiario en UF6000 (2.b)
Información Interna Información Interna CRUZBLANCA ON AUSTRAL 66F 0A20 2ONA66FA20 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE NOTAS EXPLICATIVAS 1) Coberturas 1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtienea través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado. 1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:Integramédica, Red Centros Médicos UC Christus, Clínica Indisa, Hospital Clínico UC, Clínica Santa María, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica U. de Los Andes,Clínica Alemana de Osorno, Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica Puerto Varas, Clínica Puerto Montt, Clínica Universitaria de Puerto Montt, Clínica RedSalud de Magallanes, Hospital Clínico de Magallanes, Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Valdivia 1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:Clínica Indisa, Clínica UC, Hospital Clínico UC, Clínica Santa María, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica U. de Los Andes, Clínica Alemana de Osorno, Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica Puerto Varas, Clínica Puerto Montt, Clínica Universitaria de Puerto Montt, Clínica RedSalud de Magallanes, Hospital Clínico de Magallanes, Clínica Alemana de Temuco, Clínica Alemana de Valdivia. 1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará laHabitación Individual y Dobleo la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con elprestador.Suite o Departamentosólo modalidad libre elección. 1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan PreferenteCRUZBLANCA ON AUSTRAL 66F 0A20todos los profesionales médicos que trabajan enClínica Indisa, Clínica UC, Hospital Clínico UC, Clínica Santa María, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica U. de Los Andes y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar listado de médicos a través de las sucursalesCruzBlanca. 1.a.2.3)En atenciones hospitalarias programadas (nourgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementariodel ítem honorarios,si su atención se efectúaen prestadores que procede cobertura preferente para honorarios médicos quirúrgicoscon profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, será la de la Libre Elección. 1.a.2.4) Las hospitalizacionesderivadas de unaatención efectuada en el Servicio deUrgencia de los prestadores de la RedHospitalaria Preferente, tendránla cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan, en aquellos casos en que corresponda. 1.a.2.5) Este Plan aplicará coberturapreferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana,La Araucanía, Los Ríos, Los Lagos, Aysén, Magallanes y Antártica. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio deurgencia, queporcondición de salud o cuadro clínico del paciente,requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia oexámenes, efectuados enservicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta hospitalaria regional,los valoresque Isapre CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado enClínica Indisa, debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre laClínica Indisay el prestador en la que recibió las atenciones. 1.a.2.6)Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan PreferenteCRUZBLANCA ON AUSTRAL 66F 0A20el (los)prestador(es)de laRED PREFERENTE.En caso de insuficiencia deIntegramédica, Red Centros Médicos UC Christuso laClínica Indisa, Clínica UC, Hospital Clínico UC, Clínica Santa María, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica U. de Los Andes, Clínica Alemana de Osorno, Clínica RedSalud Mayor de Temuco, Clínica Puerto Varas, Clínica Puerto Montt, Clínica Universitaria de Puerto Montt, Clínica RedSalud de Magallanes, Hospital Clínico de Magallanes, Clínica Alemana de Temuco, ClínicaAlemana de Valdivia, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es).Tratándose de la cobertura de honorariosmédicos quirúrgicos preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. 1.a.3) Estas prestaciones se exceptúande la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. 1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio,Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento. 1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. 1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o más piezas dentales. 2) DefinicionesVA = VecesArancel, UF = Unidad de Fomento.
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha Información Interna Información Interna Staff Médicos Clínicas = Médicos de las Clínicas Red HospitalariaClínica Indisa, Clínica UC, Hospital Clínico UC, Clínica Santa María, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica U. de Los Andes. EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC = Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM = Resonancia NuclearMagnética, PRO = Procedimientos, HMQ = Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA = Derecho de pabellón. 2.a) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, quese utilice por menos de 4 horas. 2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccióncomo por oferta preferente. El valor indicado rigepara cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de labonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 2.c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamenteen prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. Se entiendepor Cirugía Metabólica al by pass gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. Larestricciónde cobertura de laCirugía Bariátrica, Metabólica,Cirugía Lasiky PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo. 2.f) Se entiende por DrogasBiológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. 2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende porevento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalizaciónmarca el término del evento. 2.h)La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sóloaplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermeríaen domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda. 2.i)Todos los medicamentos, materiales e insumos clínicos, incluidos medicamentos para quimioterapia, se bonificarán únicamente en la medida que se encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fines curativos. Por lo anterior, seexcluyen de cobertura los medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación. 3)Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condicionesy características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" 4)Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar 4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión quese utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio estáexpresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 5)Reajuste del arancel de prestaciones El valor de cada una delas prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos seráreajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.