Preferente
2ONC48C521
CRUZBLANCA ON OCTAVA 48C 521
Puntuación del plan 3,8
Plan no comercializable
CRUZBLANCA ON OCTAVA 48C 521
2ONC48C521 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) LIBRE ELECCIÓN Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica de Chillán
Hospital Clínico del Sur
90% Sin Tope
Clínica Universitaria de Concepción
Clínica BioBío
Clínica Los Andes (Los Ángeles)
Clínica Sanatorio Alemán
(1.a.2)
100% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Bupa Santiago
80% Sin Tope
Clínica Indisa
(1.a.2)
90%
5,5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 9,2 UF
Día Cama Cuidados intermedios 9,2 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 3,0 UF
Día Cama Observación-Recuperación 5,5 VA
Derecho de Pabellón 3,0 VA
Exámenes de Laboratorio 1,6 VA
Exámenes de Histopatología 1,8 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1,6 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1,4 VA
Kinesiología y fisioterapia 2,5 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 30,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 20,0 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 2,4 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 0,9 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 0,9 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
6,3 VA
Traslados Médicos (1.i) 3,8 VA
Drogas Biológicas (2.f) 20,0 UF 30 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1,0 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta médica 60% Sin Tope
Clínica de Chillán
Hospital Clínico del Sur
Clínica Universitaria de Concepción
Clínica Bio Bio
Clínica Los Andes (Los Ángeles)
Clínica Sanatorio Alemán
(1.a.1)
60% Sin Tope
Integramédica
Clínica Dávila
Clínica Indisa
Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
90%
0,5 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0,5 UF
Exámenes de Laboratorio 0,7 VA
Exámenes de Histopatología 0,8 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0,8 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1,4 VA
Procedimientos (1.c) 1,4 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
1,4 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
0,7 VA
Atención integral de nutricionista 1,4 VA 5 UF
Consulta de Nutricionista (1.m) 1,4 VA 5 UF
Kinesiología y fisioterapia 1,4 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0,8 VA
Fonoaudiología 1,7 VA
Radioterapia 1,4 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 20,0 UF 30 UF
Prótesis y órtesis 6,3 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
1,0 VA
30 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad 1,0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3) 90%
1,5 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) (1.a.3) 7,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 2,7 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 1,3 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 90%
1,7 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,8 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3,8 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores.
(excluye Integramédica)
90% 0,5 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Hospital del Profesor
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Hospital del Profesor
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
2ONC48C521 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) LIBRE ELECCIÓN Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
Clínica de Chillán
Hospital Clínico del Sur
90% Sin Tope
Clínica Universitaria de Concepción
Clínica BioBío
Clínica Los Andes (Los Ángeles)
Clínica Sanatorio Alemán
(1.a.2)
100% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Bupa Santiago
80% Sin Tope
Clínica Indisa
(1.a.2)
90%
5,5 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 9,2 UF
Día Cama Cuidados intermedios 9,2 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 3,0 UF
Día Cama Observación-Recuperación 5,5 VA
Derecho de Pabellón 3,0 VA
Exámenes de Laboratorio 1,6 VA
Exámenes de Histopatología 1,8 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1,6 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1,4 VA
Kinesiología y fisioterapia 2,5 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 30,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 20,0 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
2,0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 2,4 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 0,9 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 0,9 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
6,3 VA
Traslados Médicos (1.i) 3,8 VA
Drogas Biológicas (2.f) 20,0 UF 30 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1,0 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta médica 60% Sin Tope
Clínica de Chillán
Hospital Clínico del Sur
Clínica Universitaria de Concepción
Clínica Bio Bio
Clínica Los Andes (Los Ángeles)
Clínica Sanatorio Alemán
(1.a.1)
60% Sin Tope
Integramédica
Clínica Dávila
Clínica Indisa
Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
90%
0,5 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0,5 UF
Exámenes de Laboratorio 0,7 VA
Exámenes de Histopatología 0,8 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0,8 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 1,4 VA
Procedimientos (1.c) 1,4 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
1,4 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
0,7 VA
Atención integral de nutricionista 1,4 VA 5 UF
Consulta de Nutricionista (1.m) 1,4 VA 5 UF
Kinesiología y fisioterapia 1,4 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0,8 VA
Fonoaudiología 1,7 VA
Radioterapia 1,4 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 20,0 UF 30 UF
Prótesis y órtesis 6,3 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
1,0 VA
30 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad 1,0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3) 90%
1,5 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) (1.a.3) 7,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 2,7 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 1,3 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 90%
1,7 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0,8 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3,8 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores.
(excluye Integramédica)
90% 0,5 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Hospital del Profesor
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Hospital del Profesor
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON OCTAVA 48C 521
2ONC48C521
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON OCTAVA 48C 521
2ONC48C521
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
(2.b)