Preferente
2ONE54A520
CRUZBLANCA ON PROTECCION E 54A 520
Puntuación del plan 5,8
Plan no comercializable
CRUZBLANCA ON PROTECCIÓN E 54A 520
2ONE54A520 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) LIBRE ELECCIÓN Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama 90% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Indisa
Clínica Bupa Santiago
80% Sin Tope
Hospital Clínico UC
Clínica UC
(1.a.2)
60 PRESTACIONES GARANTIZADAS POR EVENTO
Alta Complejidad 45 UF de copago máximo
Media Complejidad 40 UF de copago máximo
Baja Complejidad 25 UF de copago máximo
(1.a.3)
80%
7.2 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 11.0 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 3.6 UF
Día Cama Observación - Recuperación 3.5 VA
Derecho de Pabellón 7.6 VA
Exámenes de Laboratorio 4.8 VA
Exámenes de Histopatología 5.3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4.8 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 3.4 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.2 VA 32 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 35.0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 23.3 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) 4.9 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 4.3 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1.8 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2.0 VA
Traslados Médicos (1.i) 2.0 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 25.0 UF 200 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e)
AMBULATORIAS
Consulta médica
70% Sin Tope
Integramédica, Clínica Dávila, Clínica Indisa, Hospital Clínico
UC, Red de Centros Médicos UC Christus, Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
70%
0.9 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 1.2 UF
Exámenes de Laboratorio 4.6 VA
Exámenes de Histopatología 5.1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4.6 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 7.0 VA
Procedimientos (1.c) 2.8 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 5.3 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.5 VA
Atención integral de enfermería - nutricionista (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2.8 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.2 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0.4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0.7 VA
Fonoaudiología 1.5 VA
Radioterapia 2.8 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 25.0 UF 200 UF
Prótesis y órtesis 2.0 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
1.0 VA
7 UF
Fertilización asistida baja complejidad Hombre PAD (1.e) 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer PAD (1.e) 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e) 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 80%
2.4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 8.8 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3.5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1.4 UF
Cirugía de Metabólica, Lasik, PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 70%
4.8 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0.6 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1.0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2.0 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)(1.g) 70% Sin Tope
Clínica Dávila
70% 1.2 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA - EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Indisa, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Bupa Santiago
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
1.2 UF 3.6 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Red Preferente
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Red Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
2ONE54A520 Fun N° Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) LIBRE ELECCIÓN Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2)
Día Cama 90% Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Indisa
Clínica Bupa Santiago
80% Sin Tope
Hospital Clínico UC
Clínica UC
(1.a.2)
60 PRESTACIONES GARANTIZADAS POR EVENTO
Alta Complejidad 45 UF de copago máximo
Media Complejidad 40 UF de copago máximo
Baja Complejidad 25 UF de copago máximo
(1.a.3)
80%
7.2 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios 11.0 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 3.6 UF
Día Cama Observación - Recuperación 3.5 VA
Derecho de Pabellón 7.6 VA
Exámenes de Laboratorio 4.8 VA
Exámenes de Histopatología 5.3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4.8 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 3.4 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.2 VA 32 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 35.0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) 23.3 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) 4.9 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 4.3 VA
Visita por médico tratante o médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1.8 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2.0 VA
Traslados Médicos (1.i) 2.0 VA
Drogas Biológicas (2.f)(2.i) 25.0 UF 200 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e)
AMBULATORIAS
Consulta médica
70% Sin Tope
Integramédica, Clínica Dávila, Clínica Indisa, Hospital Clínico
UC, Red de Centros Médicos UC Christus, Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
70%
0.9 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 1.2 UF
Exámenes de Laboratorio 4.6 VA
Exámenes de Histopatología 5.1 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4.6 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 7.0 VA
Procedimientos (1.c) 2.8 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 5.3 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.5 VA
Atención integral de enfermería - nutricionista (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
2.8 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.2 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0.4 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 0.7 VA
Fonoaudiología 1.5 VA
Radioterapia 2.8 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 25.0 UF 200 UF
Prótesis y órtesis 2.0 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
1.0 VA
7 UF
Fertilización asistida baja complejidad Hombre PAD (1.e) 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer PAD (1.e) 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e) 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 80%
2.4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 8.8 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 3.5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 1.4 UF
Cirugía de Metabólica, Lasik, PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Cirugía de Bariátrica (2.e) 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago 25% de la Cobertura Libre Elección
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos
prestadores. 70%
4.8 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 0.6 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1.0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 2.0 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIÓN DE URGENCIA
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)(1.g) 70% Sin Tope
Clínica Dávila
70% 1.2 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA - EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i)
ATENCIÓN DE URGENCIA INTEGRAL (2.j)(1.g)
Clínica Indisa, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Bupa Santiago
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja (2.j)
1.2 UF 3.6 UF
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Red Preferente
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Red Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON PROTECCIÓN E 54A 520
2ONE54A520
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON PROTECCIÓN E 54A 520
2ONE54A520
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
(2.b)