PreferenteCódigo 2ONNE5E919
CRUZBLANCA ON NORTE 5E E 919
- Puntuación del plan
- 3,8
Plan no comercializable.
Desde
$94.437/mes
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON NORTE 5E E 919
2ONNE5E919
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON NORTE 5E E 919
2ONNE5E919
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
(2.b)
CRUZBLANCA ON NORTE 5E E 919
2ONNE5E919
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan que contemple
cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones. El (la) cotizante
tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el
cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE
PARTO PREMATURO.
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo
estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Hospital del Profesor, RedSalud Santiago, Clínica Dávila, RedSalud Providencia,
Clínica Bupa Santiago, Clínica Indisa, Clínica San José de Arica, Clínica RedSalud Iquique, Clínica Tarapacá, Clínica Atacama,
Clínica El Loa de Calama, Clínica RedSalud Elqui, RedSalud Vitacura, Hospital Clínico UC, Centros Médicos Red UC Christus, Clínica
Antofagasta, Clínica La Portada, Clínica Santa María.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: RedSalud Providencia, Dávila, RedSalud Santiago, Hospital del Profesor, Clínica Bupa Santiago,
Clínica San José de Arica, Clínica RedSalud Iquique, Clínica Tarapacá, Clínica Atacama, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica
Indisa, Clínica La Portada, Clínica RedSalud Elqui, RedSalud Vitacura, Clínica Antofagasta, Clínica El Loa de Calama, Clínica Santa
María.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual y Doble o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre
elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CRUZBLANCA ON NORTE 5E E 919 todos los profesionales médicos que trabajan en
Clínica Bupa Santiago, RedSalud Santiago, Dávila, RedSalud Providencia, Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC,
Clínica Indisa, RedSalud Vitacura, Clínica Santa María y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar
listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan
de Salud Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo
contrario, será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria
Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los
profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana, Arica y Parinacota, Tarapacá, Antofagasta, Atacama y Coquimbo. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e
impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes,
efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso,
en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los valores que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa,
debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CRUZBLANCA ON NORTE 5E E 919 el (los)
prestador(es) de la RED PREFERENTE. En caso de insuficiencia de Integramédica, Centros Médicos Red UC Christus o las Clínicas
RedSalud Providencia, Dávila, RedSalud Santiago, Hospital del Profesor, Clínica Bupa Santiago, Clínica San José de Arica, Clínica RedSalud
Iquique, Clínica Tarapacá, Clínica Atacama, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa, Clínica La Portada, Clínica RedSalud Elqui,
RedSalud Vitacura, Clínica Antofagasta, Clínica El Loa de Calama, Clínica Santa María, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos
preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario,
la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón
y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización
del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial
desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2ONNE5E919
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan que contemple
cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones. El (la) cotizante
tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el
cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE
PARTO PREMATURO.
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo
estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Hospital del Profesor, RedSalud Santiago, Clínica Dávila, RedSalud Providencia,
Clínica Bupa Santiago, Clínica Indisa, Clínica San José de Arica, Clínica RedSalud Iquique, Clínica Tarapacá, Clínica Atacama,
Clínica El Loa de Calama, Clínica RedSalud Elqui, RedSalud Vitacura, Hospital Clínico UC, Centros Médicos Red UC Christus, Clínica
Antofagasta, Clínica La Portada, Clínica Santa María.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: RedSalud Providencia, Dávila, RedSalud Santiago, Hospital del Profesor, Clínica Bupa Santiago,
Clínica San José de Arica, Clínica RedSalud Iquique, Clínica Tarapacá, Clínica Atacama, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica
Indisa, Clínica La Portada, Clínica RedSalud Elqui, RedSalud Vitacura, Clínica Antofagasta, Clínica El Loa de Calama, Clínica Santa
María.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual y Doble o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre
elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CRUZBLANCA ON NORTE 5E E 919 todos los profesionales médicos que trabajan en
Clínica Bupa Santiago, RedSalud Santiago, Dávila, RedSalud Providencia, Hospital del Profesor, Hospital Clínico UC, Clínica UC,
Clínica Indisa, RedSalud Vitacura, Clínica Santa María y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta preferente. Validar
listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan
de Salud Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo
contrario, será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria
Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los
profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana, Arica y Parinacota, Tarapacá, Antofagasta, Atacama y Coquimbo. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e
impostergable. No estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes,
efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso,
en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los valores que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa,
debiendo asumir el afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CRUZBLANCA ON NORTE 5E E 919 el (los)
prestador(es) de la RED PREFERENTE. En caso de insuficiencia de Integramédica, Centros Médicos Red UC Christus o las Clínicas
RedSalud Providencia, Dávila, RedSalud Santiago, Hospital del Profesor, Clínica Bupa Santiago, Clínica San José de Arica, Clínica RedSalud
Iquique, Clínica Tarapacá, Clínica Atacama, Hospital Clínico UC, Clínica UC, Clínica Indisa, Clínica La Portada, Clínica RedSalud Elqui,
RedSalud Vitacura, Clínica Antofagasta, Clínica El Loa de Calama, Clínica Santa María, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos
preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario,
la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón
y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización
del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial
desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.