PreferenteCódigo 2OS40N0118
NUESTRO ORIGEN SUR 4000 18
- Puntuación del plan
- 4,1
Plan no comercializable.
Desde
$97.076/mes
% Copago Fijo %
5.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Examenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.41 VA
2.80 VA
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
1.23 VA 1.23 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
2.00 VA 2.00 VA
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 1.00 UF 0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.17 UF 1.64 VA 2.17 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA
1.29 VA 4.26 UF
1.24 UF 6.21 UF
2.41 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.25 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF 10.00 UF
1.00 VA 15.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
5.00 UF
0.47 UF 0.47 UF
2.80 VA
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Solo Cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
1.24 UF 6.21 UF
0.60 UF 0.60 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección 100
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
Sin Tope
EXS, RX,TAC,ECO
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
Sin Tope
Traslados (1.i)
Óptica (1.h)
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
100
80
Sin Tope
INMUNOMEDICA e ISA Región Metropolitana
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
80
Sin Tope
Kinesiología y Fisioterapia
Traslados médicos (1.i)
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
100
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS
Consulta Urgencia (1.g)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Pabellón Ambulatorio(1.d)
OTRAS COBERTURAS
Quimioterapia (2.d)
Día cama Cuidados Intermedios
Drogas Biologicas (2.f)
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Observación-Recuperación
Examenes de Histopatología
Sin Tope
Radioterapia
85
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d)
Cobertura Internacional (1.l)
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Sin Tope
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Red Sur 8
Atención integral de enfermería (2.h)
Fonoaudiología
Visita por Médico Tratante
Consulta Psiquiatría
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Procedimientos (1.c)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Procedimientos (1.c)
Sin Tope
INTEGRAMEDICA
90
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Psiquiatría Ambulatoria
70
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
70
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
40
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Radioterapia
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Examenes de Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Examenes de Laboratorio
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos (2.g)
Día Cama
PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
NOMBRE:CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
2OS40N0118
INDIVIDUAL
NUESTRO ORIGEN SUR 4000 18
FUN Nº :
BonificaciónTope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE RED SUR 8
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Atención integral de nutricionista (2.h)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Consulta Médica
80
80
Kinesiología y Fisioterapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.2)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
5.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Examenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
2.41 VA
2.80 VA
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
1.23 VA 1.23 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.27 VA 3.20 VA
2.00 VA 2.00 VA
1.29 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 1.00 UF 0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF 1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.17 UF 1.64 VA 2.17 UF
1.29 VA 1.29 VA
1.29 VA
1.29 VA 4.26 UF
1.24 UF 6.21 UF
2.41 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.25 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF 10.00 UF
1.00 VA 15.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
5.00 UF
0.47 UF 0.47 UF
2.80 VA
80 0.60 UF 70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Solo Cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
1.24 UF 6.21 UF
0.60 UF 0.60 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección 100
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
Sin Tope
EXS, RX,TAC,ECO
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
Solo con Staff Médico de la Institución
Sin Tope
Traslados (1.i)
Óptica (1.h)
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
100
80
Sin Tope
INMUNOMEDICA e ISA Región Metropolitana
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
80
Sin Tope
Kinesiología y Fisioterapia
Traslados médicos (1.i)
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
100
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS
Consulta Urgencia (1.g)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Pabellón Ambulatorio(1.d)
OTRAS COBERTURAS
Quimioterapia (2.d)
Día cama Cuidados Intermedios
Drogas Biologicas (2.f)
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Observación-Recuperación
Examenes de Histopatología
Sin Tope
Radioterapia
85
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d)
Cobertura Internacional (1.l)
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Sin Tope
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Red Sur 8
Atención integral de enfermería (2.h)
Fonoaudiología
Visita por Médico Tratante
Consulta Psiquiatría
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Procedimientos (1.c)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Procedimientos (1.c)
Sin Tope
INTEGRAMEDICA
90
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Psiquiatría Ambulatoria
70
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
70
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
40
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Radioterapia
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Examenes de Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Examenes de Laboratorio
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos (2.g)
Día Cama
PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
NOMBRE:CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
2OS40N0118
INDIVIDUAL
NUESTRO ORIGEN SUR 4000 18
FUN Nº :
BonificaciónTope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE RED SUR 8
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Atención integral de nutricionista (2.h)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Consulta Médica
80
80
Kinesiología y Fisioterapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(1.a.2.2)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Isapre CruzBlanca - 31
3000
$
UF
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
Cargas
Edad años
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
NUESTRO ORIGEN SUR 4000 18NOMBRE:
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Contratante
CODIGO DE PLAN: 2OS40N0118
TABLA DE FACTORES Nº 537
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Isapre CruzBlanca - 31
3000
$
UF
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
Cargas
Edad años
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
NUESTRO ORIGEN SUR 4000 18NOMBRE:
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Contratante
CODIGO DE PLAN: 2OS40N0118
TABLA DE FACTORES Nº 537
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Oferta preferente Ambulatoria ITR:
RED SUR 8
Clínica Lircay, Clínica del Maule, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Clínica Universitaria de Concepción, Hospital Clínico del Sur, Clínica de la Mujer.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
1.a.1.1) Es prestador derivado en las Regiones que se encuentra presente, para la atención ambulatoria del Plan Preferente NUESTRO ORIGEN SUR 4000 18, el prestador INMUNOMEDICA.
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario
si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.2.2) Es prestador derivado en la Región Metropolitana, el Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos en procedimientos hospitalarios ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con medicos Staff del derivado:
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación
porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el
nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio,
imagenología, procedimientos, etc.).
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
INTEGRAMEDICA EL TREBOL
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :2OS40N0118
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.a.1.2) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y
Puente Alto.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.1.2) precedente.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.a.2.1) Oferta Preferente Hospitalaria: Red Sur 8
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Oferta preferente Ambulatoria ITR:
RED SUR 8
Clínica Lircay, Clínica del Maule, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Clínica Universitaria de Concepción, Hospital Clínico del Sur, Clínica de la Mujer.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
1.a.1.1) Es prestador derivado en las Regiones que se encuentra presente, para la atención ambulatoria del Plan Preferente NUESTRO ORIGEN SUR 4000 18, el prestador INMUNOMEDICA.
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario
si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.2.2) Es prestador derivado en la Región Metropolitana, el Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos en procedimientos hospitalarios ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con medicos Staff del derivado:
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación
porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el
nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio,
imagenología, procedimientos, etc.).
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
INTEGRAMEDICA EL TREBOL
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :2OS40N0118
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.a.1.2) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central y
Puente Alto.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.1.2) precedente.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.a.2.1) Oferta Preferente Hospitalaria: Red Sur 8