CÓDIGO DE PLAN :2PG3E40317NOMBRE : TIPO DE PLAN : % de Bonificación Día Cama Especialidades8.00UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios12.00UF Día Cama Cuidados Intermedios12.00UF Día Cama Sala Cuna - Fototerapia4.00UF Día Cama Otros8.00UF Derecho de Pabellón3.50VA Exámenes de laboratorio2.00VA Histopatología2.00VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)2.70VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)2.16VA 3.10VA Medicamentos(1.k)48.00UF 36.00UF 3.20VA 1.00UF 1.00UF Kinesiología3.10VA6.05UF Drogas Biológicas10.00UF30.00UF 10.00UF30.00UF 2.40VA 3.48VA 2.00VA3.48UF Consulta médica0.70UF Consulta Oftalmológica1.00UF Consulta de Urgencia(1.a)1.00UF Exámenes de laboratorio2.00VA Histopatología2.00VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)2.00VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)1.60VA Radioterapia2.20VA Procedimientos(1.c)2.20VA Honorarios médicos quirúrgicos(1.b)2.30VA Pabellón ambulatorio(1.b)3.00VA Prótesis y Órtesis2.00VA Atención integral de enfermería(2.f)2.20VA Fonoaudiología2.00VA3.48UF Consulta Psiquiatría0.90UF Psiquiatría Ambulatoria4.50VA Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria4.50VA9.00UF Kinesiología2.00VA3.90UF Quimioterapia(2.g)6.65UF19.95UF Atención integral de nutricionista(2.f)2.20VA6.60UF 401.00VA7.00UF 1.00VA4.00UF 1.00VA12.00UF 702.00VA9.00UF Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica(1.e)12.00UF 2.00UF 2.00UF PET-CT Óptica(1.i)1.01UF1.01UF 3.48VA 12.00UF 8.00VA 70 Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre PRESTACIONES RESTRINGIDAS UF Sin Tope Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer40 Prestaciones Fertilización PAD (1.g): Cirugía de Bariátrica, Metabólicay Fotorefractiva (lasik) : Pabellón(2.d) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN. Cobertura internacional(1.j) 100 Medicamentos ambulatorios(1.h) OTRAS COBERTURAS Sin Tope 25% de la Cobertura General del Plan Día Cama Psiquiatría Sin Tope 9.00 La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios(2.d) Día Cama Clínica de Recuperación AMBULATORIAS Visita por médico interconsultor(1.d) BE CLEVER PROTEGIDO 3E 4000 Procedimientos(1.c)100 Materiales e insumos clínicos(1.k) Traslados Médicos(1.f) Fonoaudiología Honorarios médicos quirúrgicos Sin Tope INDIVIDUALFUN Nº Tope Máximo Año Contrato por Beneficiario (2.a) Tope de Bonificación Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Traslados Médicos(1.f) 80Sin Tope Visita por médico tratante Quimioterapia(2.g) Box Ambulatorio(1.b) (2.e) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas Prestaciones Dentales PAD (1.l):
CÓDIGO DE PLAN :2PG3E40317NOMBRE : HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma IsapreFirma del Afiliado Fecha :Nombre : Rut : Huella Dactilar Contratante Isapre CruzBlanca - 31 $ 1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 2PG3E40317 Contratante Tope General por Beneficiario en UF(2.a) Modalidad Arancel Edad (Años)Cargas 1500 1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 4.a)El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura. 2.d)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico,sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo. 1.j)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pagoque se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 2.g)Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.- Definiciones 2.e)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento. 1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja 1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o mas piezas dentales. 3.b)Para el pago de la cotización : Si el precio estáexpresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 2.c)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la isapre. 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. 1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. 3.a)Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 1.- Coberturas 2.b)Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento. NOTAS EXPLICATIVAS 2.f)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre- diabetes. -Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 2.a)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 1.a) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.). 1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos,tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar Precio Base Plan de Salud Complementario en UF(3.b) Identificación Única del Arancel(4.a) BE CLEVER PROTEGIDO 3E 4000