Libre ElecciónCódigo 2PL6400012
PLATINIUM LIBRE 6400
- Puntuación del plan
- 7,7
Plan no comercializable.
Desde
$155.075/mes
CÓDIGO DE PLAN : 2PL6400012 NOMBRE :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº:
% de
Bonificación
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 18.98 UF
Medicamentos (1j)
8.00 VA
1.35 UF
1.65 UF
15.69 UF 47.07 UF
5.94 VA
3.03 VA
1.20 UF
6.00 VA
6.60 VA
6.50 VA
6.50 VA
2.08 VA 16.13 UF
2.08 VA
7.11 VA
4.38 UF
4.38 VA
3.69 VA 48.02 UF
2.08 VA
15.69 UF 47.07 UF
5.94 VA
2.08 VA
Pabellón
2.00 VA
80 1.20 UF 6.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1f)
54.00 UF
Sin Tope UF
Optica (1h) 2.53 VA 1.01 UF
Cobertura internacional
Sin Tope
80% en RED
TITANIUM TPB1
70% en RED
TITANIUM TPB2
90
Procedimientos (1b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
25 Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Consulta médica
Medicamentos e Insumos hospitalarios
Hinorarios Médicos
Traslados Médicos (1e)
Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia)
Atención integral de enfermería v nutricionista (1k)
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Pabellón ambulatorio (2a)
UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1d)
Prótesis v Ortesis
Sin TopeExámenes de Histopatología
Sin Tope
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PLATINIUM LIBRE 6400
Honorarios médicos quirurgicos
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1a)
90
Sin Tope
Visita por médico interconsultor ( 1c )
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (1d)
AMBULATORIAS
Exámenes de laboratorio
80
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin
Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
OTRAS COBERTURAS
Día Cama Psiquiatría (1f)
PRESTACIONES Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario 2c)
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE: PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO O ABORTO.
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho
a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Sin Tope
Día cama Maternidad
Kinesiología
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Sin Tope
80
Procedimientos
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Tope
de Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Sin Tope
Visita por médico tratante ( 1c )
Materiales e insumos clínicos (1j)
Medicamentos ambulatorios (1g)
80
Fonoaudiología
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (a)
25 16.13
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Box Ambulatorio (2b)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº:
% de
Bonificación
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 18.98 UF
Medicamentos (1j)
8.00 VA
1.35 UF
1.65 UF
15.69 UF 47.07 UF
5.94 VA
3.03 VA
1.20 UF
6.00 VA
6.60 VA
6.50 VA
6.50 VA
2.08 VA 16.13 UF
2.08 VA
7.11 VA
4.38 UF
4.38 VA
3.69 VA 48.02 UF
2.08 VA
15.69 UF 47.07 UF
5.94 VA
2.08 VA
Pabellón
2.00 VA
80 1.20 UF 6.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1f)
54.00 UF
Sin Tope UF
Optica (1h) 2.53 VA 1.01 UF
Cobertura internacional
Sin Tope
80% en RED
TITANIUM TPB1
70% en RED
TITANIUM TPB2
90
Procedimientos (1b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
25 Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Consulta médica
Medicamentos e Insumos hospitalarios
Hinorarios Médicos
Traslados Médicos (1e)
Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia)
Atención integral de enfermería v nutricionista (1k)
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Pabellón ambulatorio (2a)
UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1d)
Prótesis v Ortesis
Sin TopeExámenes de Histopatología
Sin Tope
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PLATINIUM LIBRE 6400
Honorarios médicos quirurgicos
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1a)
90
Sin Tope
Visita por médico interconsultor ( 1c )
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (1d)
AMBULATORIAS
Exámenes de laboratorio
80
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin
Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
OTRAS COBERTURAS
Día Cama Psiquiatría (1f)
PRESTACIONES Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario 2c)
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE: PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO O ABORTO.
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho
a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Sin Tope
Día cama Maternidad
Kinesiología
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Sin Tope
80
Procedimientos
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Tope
de Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Sin Tope
Visita por médico tratante ( 1c )
Materiales e insumos clínicos (1j)
Medicamentos ambulatorios (1g)
80
Fonoaudiología
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (a)
25 16.13
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Box Ambulatorio (2b)
UF
_______________________ _______________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado Huella Dactilar
Fecha : Nombre : Contratante
Rut :
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PLATINIUM LIBRE 6400
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por Beneficiario en UF 2c)
j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
k) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina
Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular
modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico
de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado
en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones
quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
5000
Isapre CruzBlanca - 20
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo
de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
i) Red Titanium TPB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo Pensionado UC, Clínica Santa María; Clínica
indisa, Clínica Tabancura;
Red Titanium TPB2: Clínica Alemana de Santiago; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
e) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Identificación Única del Arancel
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Modalidad
Arancel
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UFHombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
Edad años
_______________________ _______________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado Huella Dactilar
Fecha : Nombre : Contratante
Rut :
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
1.- Coberturas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
PLATINIUM LIBRE 6400
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por Beneficiario en UF 2c)
j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
k) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina
Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular
modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico
de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado
en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones
quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilización de un día cama por 4 horas o más tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
5000
Isapre CruzBlanca - 20
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo
de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
i) Red Titanium TPB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo Pensionado UC, Clínica Santa María; Clínica
indisa, Clínica Tabancura;
Red Titanium TPB2: Clínica Alemana de Santiago; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
e) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Identificación Única del Arancel
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Modalidad
Arancel
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UFHombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
Edad años