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Libre ElecciónCódigo 2PL6400211

PLATINIUM LIBRE 6400

Puntuación del plan
No analizado

Plan no comercializable.

Desde

$176.527/mes

4,28 UF
rlpc-=eunc- PLAN DE SALUD COIPLEXENTARIO
I. ODALIDAD UBRE ELECCIoN
2PLG4/|0211 PLATlNlUfl LIBRE 6.(X!
'PLAN col{ CoBERTURA REDUCIDA DE: PARTo o cEsARE " aBoRTo, ErMRAjzo EcToptco, Hosp'tTAlJzacr6x pon euettrze oe plnto
PRETATURO O ABORTO.
''DuEnte la vigencia del presente plan, la isalxe estad obligada a aceptar el cembb que el (a) cotizante le soltcjE, a cordid6at que en ls Dedaraci6n de Embanzo que
6ste(a) deberi suscritir con este s6lo obieb, se coarsigne que la cotizanta o benefidaria, segrln see d calio, no te ena[eofa embarazad€, El (e ) coti2ante tendr,
derecho a optar, al menos, eotro los siguietbs plaa|66 (b salud:
i) Un plan de salud que menienga la eqoivalencia er Frecio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobcrfura de parto requerida, c€3o 6n el dral podiCn eGcluarse
los ajustes qtle cDrespoar dan en relaci6n a los restsnt* tienefidos del rruevo plan.
ii) lJn plan de salud qoe mantenga los ben€fcios ctd plan $re 3€ sustituye y que otorgue o aumente la coberbra de pano, caso en el cual podren realizers€ loB 4ustes
pertinefltes en relaci6n al FEcio del nlevo den,"
PRESTACIOTES %de
Ba||mdd6n Tope
d. Bonmcrcl6n
Topa Lrlrno A60 Contnato pol
Ben.ficLrlo
PITALARUNS Y CIRUG|A MAYOR AIBULATORIA (I.)
Dla cama
Dla cama dicl€dos intensivos o coronarios
Dia crma didedos intermedios
Derecho de Pabell6n
ErCmenes de laboralori\t
lmagenologla (Rayosi Scanne[ Ecolomografia)
lmagenologia (R$onancja NuclearMagnetica)
Kinesiologla
Procedimientos (1b)
i/ledicamentos
Maleriales e ihsumos dfnico€
HonoErios m6dlco6 quirurgicos
Visita por mddico lratante ( lc )
Vlsite por mddico interconsultor ( lc )
Quimbtarapia (1d)
Pr6tesis, 6.t6ds y elernefltoe de Gte.osint*is
TrdsladG M6dicos (1e)
90
aO% €n RED
TITANIUM TPB1
70% €n RED
TIIANIIi/| TPB2
Sin Tope
Sh Top€
ta.9a
Sln Tope
90
400
t35 UF
t65
80
1124 12.79 | ttF
6m Sh Tope
2.27
i[AULATORIAS
Coarsulta m&ica
E$menes de laboratorio
lm€genologla (Reyo6; ScanneiEcotornogref a)
lmagenologia (R€sonancira Nudear Magnelica)
l(neaiologia
Pr@dimi€nbs
Hooorariod m€dico6 quiruEicos (2a)
Box Ambuhtoio (2b)
Pabell6n ambulatorio (2e)
Fonoaudiologla
Radioier"ada
Ouimlote€pia (1d)
Pr&esis v Orlesi3
Atencjon integEl de cnferm€rla v huticirtisb
80
1.20 UF
Sh Top.
6m
65{)
6_50
2.@ 16.13 I rr
2.8
Sh Tops
7.11
a.3a
a3a
26 26.96
2.04
t4.26 UF 12.79
a.oo Sh Top6
2.6
COBERTURA REDUCIDA T rE PARTo, CESAREA aEoRTo {.}
Dia cama Mal€rni(hd
Pabell6n
Medicamefibs e Insunos ho€pitalarios
Hinorarb€ M&icos
25 Sh Top€ Sh Top€
2.@lvA
PRESTACIOiIES RESTRIXdDA.s
Pslquiaff a o Pslcologia Ambuletorirt
Medicamento€ eo ho3pitalizaci6n Pshuiefica (10
Dla Cama Pbiquialda (1f)
DIa Cama Cllnica de Reqrperaci6.l
!o t.m t,f 6.ql
2A Sh Top6 lo.'t3 | uF
54.@
COBERTURAS
MedicamentB ambuhtoriG (1 g)
Optica (1h) a) Sin Top€
3.13 1.25
Cobertura intehaciofl al
La cobertu€ Int€macidral 3€ ,ige po{ loe po,cenlaFs de bonlffcad6.l y topes de la Ubae Elecci6n. No aplican las cobe.trrrag
pr€fel€t €3 y e{a atec_ta a un lopo anual por b€ngficiario de UF1OoO. l-a cob€rtriE lntolnacioml de 106 iterns delinidos corno'Sln
Tope'€n la Libae Elecd6o, tendrd un lope de 10 vec€s €l ArEnc€l lsapre Cruz Blealca - 20. Para obtener la cobedura, el
b€neficiatio debef,a cefiirse a lo sdlalado €n la let'a b) dd artculo'10'de las Condicion€a generabc del Conlrsto d€ Salud
Provbional. En caso de dodrmenbs y/o compaobantes de psgo que se presenten en ldlomas €xt'anirros dbtintoc del ingles,
debedn enlrcga.a€ tfaducidds para proceder a su liquftraci6n.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
TABLA I EflO EmD 6 ssz
Edrd .no. Con Cargl!
Hombre l1 Ho.nbie fu|er
a menosde 2 1.80 1{ 1.80 1.80
a menG de 5 0.95 0. 0.80 o.77
5 a menos de 'l 0.75 0.6: o.5
10 a rnenos o. 0. 0.
a menos d 0. 0. 0 oa (rl
a menos do 25 070 5 0. 0.92
25 a menos de 3 0.80 2. 1.50
30 a menos 3. 1-a0
a menos d 3. 5 1.10
a nenos de 45 2. 1. 0
45 a menos t50 5 2. t. 1.
50 a menos 1.75 21 o 1.75 1.q)
a menos de 2.10 3. 210 2.
a n€nos d€ 65 3.10 0 3.10 2.5
a menos de 70 4.30 3. 1. 3.
a mercs de 75 4_50 3. ,a 50 3.25
e menoa de 80 5.50 5.5 0
80 y nvis 5.50 5. 1.1
-
Firma lsapre
Fecha :
Firma del Afiliado
Nonbre :
Rut :
DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIoN
PLATTNIUM LIBRE 6400
libre elecci6n realice dichos cambios.
ANEXO DEL PLAN
S€ excluye de la cobenura libre elecci6n las prestaciones refeddas al emtlarazo ( pado. ces6rea. abodo, €mbarazo ect6pico, hospitalizaci6n por (
"r"n-"ri O" p",to ptu.aturo o abo.lo). Cada una de los 0a5!os asooados a estos diagn6sdcosl t"gt{."t1q " y* -htuf d: T 'z::1-!"-l:
"i
pl"" o" s"lira yira r. Libre Etecci6n. s€ deia constanc; que parE €ste tipo de Planes, no sera aplhable la coberlura proporcional que alude el inciso ll
iculo 33 leha 0 de la LeY N"18.933
La linea de @tertura "procedimientos" (diagn6sticos y/o terap6uticos) es aplicable exclusivamenle pera la bonificaci6n do los honorarios del paolesional o
instiluci6n que realiza la atenci6n.
c) Se bonificar6 visita inierconsultor s6lo con indicaci6n del medico tratante'
Esta cobertura se refere sdo a las drogas ciiotoxicas administradas en cidos de quimioterapia'
La cobertura de haslados m€dicos se otorga s6lo con indicaci6n rnddica juslifcada'
g-l topu "nu"r inai""Ao p"ra psiquiatria hospitalizada incluye dalquier oba prestaci6n de la especialidad que se otorgue durante la hos9italizaci6n.
fa-il"rfura po. esfe i"ncepto conesponde s6lo en atenci6n de urgencia, onigia ambulatoda, y procedimier o de ortopedia y lraumatologla.
iara oOtener la cobertrra de Lentes Opiicos (Crisl,ales y/o Lentes d; contado), se exigird receta con ta indicaci6n medica respectiva. a cada beneficiario
icite bonilicacr6n. Lo anterior con la sola excepci6n del reembolso de lentes de presticia'
Red Titanlum TpBl: cllnlcr Sar C.rlo. de Apoqulndo; Hospital Cltnlco unlveEidtd C.t6llca, l{uevo Pen3ionado UC, Cllnica Santa .ri!; Cllnlca
.- Cobe u,as
inalba, Cllnlca Tabancula;
Red Tit nlum TPB2: Cllnlct Alemana; Cllnlca Las Gondea, Cllnics Lrs icves'
oefinlclones
G cotertura ae prestaciones ambulatorias de dia cama, derecho de pabell6n y honorarios medicos quinirgicos definidas, s6lo opera para
"io"i"Or" " un pabell6n 5 o superior y/o uso de anestesia gefloral y/o la utilizaci6n de un dia cama por 4 horas o mds lendran la
equivalente a la atenci6n hospitalizada.
b) Box ambulatodo coresponde a cama, sill6n, camilla u olro utilizado en un establecimiento asistencial. con fines diagn6sticos o terap6ulicos' que se
r menos de 4 holas.
f"nto j Lpa g.n"'af "nual
por beneficiario, como loa montos maximo usuado afio sofl Onicos y comprenden las bonificacion€s de las pr€tacbnes por
El valor indicado rige para cada beneficiado por afio de vioencia de benoficios. La bonificaci6n cotte-sponde a la diteroncia enlre el precio de
m€nos el @pago del afiliado. Cuando la suma de la bonilicaci6n en un a6o sea igual al tope, aplicara la regla de bonificaci6n d€l doble piso
cobertura legal de aclerdo a lo dispuesto en el artjdio 190 del DFL N" I de 2005, determinandose de esla forma el nuevo copago del afiliado.
tas garantia; Explicitras en salud (GEs) y cobertuE adicionel psra enfenn€dades catestr6fcas CAEC a€ otorga€ solamente en prestadores ubicados en
nacional que tomen parte de la Red de la lsapre.
V.lor de conveEi6n de le unidad de tomento a utilizar
i pr.ao u"l pt"n
"" p"gare en pesos. para su ceblb se considera el valor de la uF del Ultimo dla del mes al que corresponda devengar la colizaci6n.
leaiuste dgl alancel de ple6Lcione3-
i]-jo"""iO" p.""t""iods podr6 ser reaiustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada affo, y los cambios entraran en vigencia a contar del
de marzo siguiente. Sin perjuicio de I,c anterior, la lsapre est6 facultada pa€ incoDoaar nlevas prestaciones al aran@l en la oportunidad que
,eniente, las que entraran en vigencia al mes siguienle de su incorporad6n. Indepondier € de lo anterior la lsapr€ deberii mo<lificar su arancel en la
Tope General Por Beneficiario en UF
o!io: cruzBLanca ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
at{Exo t{.l - 2P|-Eaoozlt
PLAX PI.ATIXIUI UBRE O4OO
sE|-Ecct6x DE pREsractot{Es valoruz oas
uaRE ELEcct6N
.215
B.ndlclo. .toclrdot . ddb.min.do.
prari.doEa
l-Tsh-rope--l
f--- ro-----f----5i,"F---'l
ffi
ffi
.721
7a!l
ote (A) : Pr3abclor|o6 con lopc atruil
- Pliiquirtrla Ambulatona
- Ejercicio€ resFratodo3 y reeducaci6n motrE
l{ot {Bl rTopc da Xadlcam.|rloa y maladalaa cllnlas
Se determina de aorerdo a 1 loF po. everlo d€ HGrtt€]zad5n
UF
UF
6.00
16.13
}|o{r tcl : Re.iu3t bllld.d
Los valoias contempbdos €fl €sta canflb tu.ron cah|rlado! d 1'de Febr€ro de 2011 por lo que podren €p€rinrentff vadecbne3 de acrlerdo al m€canismo de
Gajudablidad conlerndado eo su conlralo. tuarcd e,eres€do en UF y sG r.€jusls segnn vdor de la UF dd lEmo d|3 dd me; antedor a |as prcslacion€.
t{oTA {Dl : Cooorbr. Ro.irilgld! :
Lo3 valolea corignphdoa en eata crltlh dbmlnuLan 5eg6n Rcd, b cud r. encuentra dadalbda €n .l PLn d. Salud Co.nplcmentado:
80%.n REDT]TA lUf, TPBI
70?6 en RED TITAI{IUT TPA;I
Se s.duy€ d€ |3 cob€rlura lb's GLctrdn 163 p'€strdoo€s |€farua d €mbsGzo ( p€rto, ceslre€, aborto, €rnbarm ecr6iico, ho6lfllfzad6n por diagn6stco de
am€nazadep€noprenratuooabork|)'cadaunade|Gg€3iosssoddosa6iGd.agn6€ticos,.st6r6naf€cioaaunacoborluradeun25de|osatip|rhene|
Phn d6 Sslud p.ra ls Librc El€cd6n. S€ deja conlt nda que pera e3te lipo d€ Plsn€s, no s€r6 aplcabb le cobedra propodonal qu€ aluda d inctuo ll d6l sdlculo 33
ldr.0 d. ls L.y tl'18.933
IOTA lE) : B.nefcb .3ocLdoc . dst mln.do. p|! Ldo|!.: