rlpc-=eunc-PLANDE SALUDCOIPLEXENTARIO I.ODALIDADUBREELECCIoN 2PLG4/|0211PLATlNlUfl LIBRE6.(X! 'PLANcol{CoBERTURAREDUCIDADE: PARToocEsARE"aBoRTo,ErMRAjzoEcToptco, Hosp'tTAlJzacr6xponeuettrzeoeplnto PRETATUROOABORTO. ''DuEntela vigencia del presente plan,laisalxeestadobligada a aceptarelcembbque el(a)cotizantelesoltcjE,acordid6atque enls Dedaraci6ndeEmbanzo que 6ste(a)deberisuscritircon este s6loobieb,secoarsignequelacotizantaobenefidaria,segrln seedcalio, noteena[eofaembarazad€,El(e)coti2antetendr, derechoaoptar,almenos, eotro lossiguietbsplaa|66(bsalud: i) Unplan de salud quemeniengalaeqoivalenciaerFrecio con aquel quesereemplazayque satisfagalacobcrfura de parto requerida, c€3o 6neldralpodiCneGcluarse losajustesqtlecDrespoar dan en relaci6nalosrestsnt*tienefidosdelrruevoplan. ii) lJnplan de salud qoe mantengalosben€fciosctd plan$re3€sustituyeyque otorgueoaumentelacoberbrade pano, casoenel cual podren realizers€loB4ustes pertinefltes en relaci6n alFEciodelnlevo den," PRESTACIOTES%de Ba||mdd6nTope d.Bonmcrcl6n TopaLrlrnoA60Contnatopol Ben.ficLrlo PITALARUNSYCIRUG|AMAYORAIBULATORIA(I.) Dlacama Dla camadicl€dosintensivos o coronarios Diacrmadidedosintermedios Derecho de Pabell6n ErCmenes delaboralori\t lmagenologla(RayosiScanne[Ecolomografia) lmagenologia(R$onancjaNuclearMagnetica) Kinesiologla Procedimientos(1b) i/ledicamentos Malerialeseihsumosdfnico€ HonoEriosm6dlco6 quirurgicos Visita por mddicolratante(lc) Vlsite por mddico interconsultor(lc) Quimbtarapia(1d) Pr6tesis,6.t6dsyelernefltoe deGte.osint*is TrdsladGM6dicos (1e) 90 aO%€n RED TITANIUMTPB1 70% €n RED TIIANIIi/|TPB2 Sin Tope ShTop€ ta.9a SlnTope 90 400 t35UF t65 80 112412.79|ttF 6mShTope 2.27 i[AULATORIAS Coarsultam&ica E$menesde laboratorio lm€genologla(Reyo6;ScanneiEcotornogref a) lmagenologia(R€sonanciraNudearMagnelica) l(neaiologia Pr@dimi€nbs Hooorariod m€dico6quiruEicos(2a) BoxAmbuhtoio(2b) Pabell6n ambulatorio(2e) Fonoaudiologla Radioier"ada Ouimlote€pia(1d) Pr&esis v Orlesi3 AtencjonintegElde cnferm€rlavhuticirtisb 80 1.20UF ShTop. 6m 65{) 6_50 2.@16.13Irr 2.8 Sh Tops 7.11 a.3a a3a 2626.96 2.04 t4.26UF12.79 a.ooShTop6 2.6 COBERTURAREDUCIDATrEPARTo, CESAREAaEoRTo{.} Dia camaMal€rni(hd Pabell6n MedicamefibseInsunosho€pitalarios Hinorarb€M&icos 25ShTop€ShTop€ 2.@lvA PRESTACIOiIES RESTRIXdDA.s Pslquiaffao PslcologiaAmbuletorirt Medicamento€ eo ho3pitalizaci6nPshuiefica(10 DlaCama Pbiquialda(1f) DIaCama Cllnica deReqrperaci6.l !ot.mt,f6.ql 2AShTop6lo.'t3|uF 54.@ COBERTURAS MedicamentBambuhtoriG(1g) Optica (1h)a)SinTop€ 3.131.25 Coberturaintehacioflal Lacobertu€Int€macidral 3€,igepo{ loe po,cenlaFsdebonlffcad6.lytopesdelaUbaeElecci6n. No aplican lascobe.trrrag pr€fel€t€3 ye{aatec_taaunlopoanual por b€ngficiariodeUF1OoO.l-acob€rtriE lntolnaciomlde106iterns delinidoscorno'Sln Tope'€n laLibaeElecd6o, tendrdun lopede10 vec€s€lArEnc€l lsapreCruzBlealca-20.Para obtenerlacobedura,el b€neficiatiodebef,acefiirsealo sdlalado €n lalet'ab)dd artculo'10'delasCondicion€agenerabc delConlrstod€Salud Provbional. En caso dedodrmenbsy/ocompaobantesdepsgo quesepresentenenldlomas€xt'anirrosdbtintocdelingles, debednenlrcga.a€tfaduciddspara procederasu liquftraci6n.
Precio Base Plan de Salud Complementarioen UF TABLAIEflOEmD6ssz Edrd.no.ConCargl! Hombrel1Ho.nbiefu|er amenosde21.801{1.801.80 amenGde50.950.0.80o.77 5a menosde'l0.750.6:o.5 10a rnenoso.0.0. a menosd0.0.0oa(rl a menos do 2507050.0.92 25a menosde30.802.1.50 30amenos3.1-a0 a menos d3.51.10 anenosde 452.1.0 45 a menost5052.t.1. 50a menos1.7521o1.751.q) amenos de2.103.2102. an€nosd€ 653.1003.102.5 a menos de 704.303.1.3. amercsde 754_503.,a503.25 e menoade805.505.50 80ynvis5.505.1.1 - Firma lsapre Fecha: FirmadelAfiliado Nonbre: Rut: DESALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIoN PLATTNIUMLIBRE6400 libre elecci6n realice dichos cambios. ANEXO DEL PLAN S€ excluyedela cobenuralibre elecci6n las prestacionesrefeddas al emtlarazo( pado. ces6rea. abodo, €mbarazo ect6pico, hospitalizaci6npor( "r"n-"riO"p",to ptu.aturooabo.lo).Cada una de los 0a5!os asooadosa estos diagn6sdcoslt"gt{."t1q"y* -htufd:T'z::1-!"-l: "i pl""o" s"lirayira r.Libre Etecci6n.s€deiaconstanc;queparE€ste tipodePlanes,noseraaplhablela coberlura proporcionalque alude el incisoll iculo 33 leha0delaLeYN"18.933 La linea de@tertura"procedimientos"(diagn6sticos y/o terap6uticos) es aplicable exclusivamenlepera la bonificaci6ndolos honorarios del paolesional o instiluci6n que realiza la atenci6n. c)Sebonificar6 visita inierconsultors6lo con indicaci6ndelmedicotratante' Esta cobertura serefere sdoalas drogas ciiotoxicas administradasencidosdequimioterapia' Lacoberturadehaslados m€dicos se otorga s6lo con indicaci6nrnddicajuslifcada' g-ltopu"nu"rinai""Ao p"rapsiquiatria hospitalizada incluyedalquieroba prestaci6ndela especialidad que se otorgue durantelahos9italizaci6n. fa-il"rfurapo. esfei"nceptoconespondes6loenatenci6ndeurgencia,onigiaambulatoda,yprocedimierode ortopediaylraumatologla. iaraoOtenerlacobertrra deLentes Opiicos(Crisl,alesy/o Lentesd;contado),se exigird receta containdicaci6n medica respectiva.acada beneficiario icite bonilicacr6n.Loanterior conlasola excepci6n del reembolsodelentes depresticia' RedTitanlumTpBl:cllnlcrSarC.rlo.deApoqulndo;Hospital CltnlcounlveEidtdC.t6llca, l{uevoPen3ionadoUC,CllnicaSanta.ri!;Cllnlca .-Cobeu,as inalba, CllnlcaTabancula; RedTitnlum TPB2:CllnlctAlemana; Cllnlca LasGondea,CllnicsLrsicves' oefinlclones Gcoterturaaeprestacionesambulatoriasde diacama, derechodepabell6nyhonorarios medicosquinirgicos definidas,s6looperapara "io"i"Or""unpabell6n5osuperior y/o uso de anestesia gefloraly/o lautilizaci6nde un diacama por4horasomds lendranla equivalenteala atenci6n hospitalizada. b)Box ambulatodocorespondeacama, sill6n,camillauolroutilizadoenun establecimientoasistencial.confinesdiagn6sticosoterap6ulicos'que se rmenos de4holas. f"ntojLpa g.n"'af"nual por beneficiario,como loa montos maximo usuado afio soflOnicosy comprendenlas bonificacion€sdelaspr€tacbnespor El valor indicado rige para cadabeneficiadopor afio de vioenciadebenoficios. Labonificaci6ncotte-spondeala diteroncia enlreelpreciode m€nosel@pago del afiliado. Cuando la suma de la bonilicaci6nenuna6o sea igual al tope, aplicara la regla de bonificaci6nd€l doble piso cobertura legaldeaclerdoalodispuesto enelartjdio190del DFLN"Ide 2005, determinandosedeesla forma el nuevo copago del afiliado. tasgarantia;Explicitrasen salud (GEs)ycobertuEadicionel psra enfenn€dadescatestr6fcasCAECa€otorga€solamenteenprestadores ubicados en nacional quetomenparte de laReddelalsapre. V.lordeconveEi6nde le unidaddetomentoautilizar ipr.aou"lpt"n ""p"gareen pesos. para suceblbse consideraelvalordelauFdelUltimodladelmesalque correspondadevengarlacolizaci6n. leaiustedgl alancel deple6Lcione3- i]-jo"""iO"p.""t""iodspodr6 ser reaiustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada affo,ylos cambios entraran en vigenciaacontardel demarzo siguiente. Sin perjuiciodeI,canterior,lalsapre est6 facultadapa€incoDoaarnlevasprestacionesalaran@lenla oportunidadque ,eniente,las que entraran en vigenciaalmes siguienledesuincorporad6n.Indepondier€ deloanteriorlalsapr€deberiimo<lificarsuarancelen la Tope GeneralPorBeneficiario en UF