Preferente
2PPPE58013
ESP PAMPA PLUS 5800 CASJ
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
9.35 UF 8.51 UF
18.48 UF 8.51 UF
18.48 UF 8.51 UF
4.68 UF 4.26 UF
9.35 VA 8.51 VA
8.47 VA 5.66 VA
66.00 UF 60.00 UF
2.46 VA 2.24 VA
2.71 VA 2.46 VA
2.52 VA 2.29 VA
2.52 VA 2.29 VA
20.35 UF 18.50 UF
1.98 VA 1.98 VA
4.29 VA 4.29 VA
1.01 UF 1.01 UF
1.01 UF 1.01 UF
1.98 VA 1.98 VA 4.95 UF
2.13 UF 2.13 UF 21.25 UF
8.52 VA 8.52 VA 21.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 16.50 UF 15.00 UF 21.25 UF
8.51 VA 8.51 VA 21.28 UF
17.25 UF 17.25 UF 51.75 UF
2.94 VA 2.94 VA
2.69 VA 2.69 VA
1.15 UF 1.15 UF
1.01 UF 1.01 UF
1.15 UF 1.15 UF
Exámenes de Histopatología 1.85 VA 1.85 VA
Exámenes de Laboratorio 1.68 VA 1.68 VA
1.72 VA 1.72 VA
1.68 VA 1.68 VA
1.98 VA 1.98 VA 4.95 UF
Pabellón Ambulatorio(1.i) 5.66 VA 5.66 VA
1.98 VA 1.98 VA 3.96 UF
1.98 VA 1.98 VA
Procedimientos (1.c) 1.98 VA 1.98 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.i) 4.29 VA 4.29 VA
17.25 UF 17.25 UF 51.75 UF
Prótesis y Órtesis 2.94 VA 2.94 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.98 VA 1.98 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.98 VA 1.98 VA 6.53 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
2.34 UF 0.00 UF
2.12 VA 0.00 VA
16.50 UF 0.00 UF
5.09 UF 0.00 UF
1.07 VA 0.00 VA
4.29 VA 4.29 VA
5.66 VA 5.66 VA
1.01 UF 1.01 UF 5.05 UF
5.05 VA 5.05 VA 5.05 UF
5.05 VA 5.05 VA 5.05 UF
1.98 VA 1.98 VA
17.25 UF 17.25 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 8.51 VA 8.51 VA
1.65 UF 1.65 UF
1.69 VA 1.69 VA 0.68 UF
2.69 VA 2.69 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día cama Maternidad
Pabellón
Kinesiología y fisioterapia
100 90
25 25 Sin Tope
Tope
Bonificación
Tope
PRESTACIONES
2PPPE58013
LIBRE ELECCIÓN
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región
Metropolitana)(1.a.1) REGION METROPOLITANA
FUN Nº
Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
ESPECIAL PAMPA PLUS 5800 CASJ
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de
Arica
Habitación
Individual
Sin Tope
Copago Fijo $ 5000 Clínica Antofagasta y Clínica
San José de Arica
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
INDIVIDUAL
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
40 1.00 VA 40 1.00 VA
80
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e) Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Cobertura Internacional (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Drogas Biológicas (2.f)
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
PET -CT
Medicamentos en hospitalización (2g)
Fonoaudiología
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80 70
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Visita Interconsultor (1.b)
NOMBRE :
Sin Tope80
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Radioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
70
100
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
70Óptica (1.g)
Traslados (1.h)
ATENCIONES DE URGENCIA
PRESTADORES DERIVADOS
80
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos (1.h)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Exámenes de Laboratorio
CODIGO DE PLAN :
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Día Observación o Recuperación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
OTRAS COBERTURAS
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (1.f)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
www.cruzblanca.cl
TIPO DE PLAN :
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Día Cama Especialidades
Exámenes de Histopatología
Sólo Cobertura Libre Elección
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
70
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
9.35 UF 8.51 UF
18.48 UF 8.51 UF
18.48 UF 8.51 UF
4.68 UF 4.26 UF
9.35 VA 8.51 VA
8.47 VA 5.66 VA
66.00 UF 60.00 UF
2.46 VA 2.24 VA
2.71 VA 2.46 VA
2.52 VA 2.29 VA
2.52 VA 2.29 VA
20.35 UF 18.50 UF
1.98 VA 1.98 VA
4.29 VA 4.29 VA
1.01 UF 1.01 UF
1.01 UF 1.01 UF
1.98 VA 1.98 VA 4.95 UF
2.13 UF 2.13 UF 21.25 UF
8.52 VA 8.52 VA 21.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 16.50 UF 15.00 UF 21.25 UF
8.51 VA 8.51 VA 21.28 UF
17.25 UF 17.25 UF 51.75 UF
2.94 VA 2.94 VA
2.69 VA 2.69 VA
1.15 UF 1.15 UF
1.01 UF 1.01 UF
1.15 UF 1.15 UF
Exámenes de Histopatología 1.85 VA 1.85 VA
Exámenes de Laboratorio 1.68 VA 1.68 VA
1.72 VA 1.72 VA
1.68 VA 1.68 VA
1.98 VA 1.98 VA 4.95 UF
Pabellón Ambulatorio(1.i) 5.66 VA 5.66 VA
1.98 VA 1.98 VA 3.96 UF
1.98 VA 1.98 VA
Procedimientos (1.c) 1.98 VA 1.98 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.i) 4.29 VA 4.29 VA
17.25 UF 17.25 UF 51.75 UF
Prótesis y Órtesis 2.94 VA 2.94 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.98 VA 1.98 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.98 VA 1.98 VA 6.53 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
2.34 UF 0.00 UF
2.12 VA 0.00 VA
16.50 UF 0.00 UF
5.09 UF 0.00 UF
1.07 VA 0.00 VA
4.29 VA 4.29 VA
5.66 VA 5.66 VA
1.01 UF 1.01 UF 5.05 UF
5.05 VA 5.05 VA 5.05 UF
5.05 VA 5.05 VA 5.05 UF
1.98 VA 1.98 VA
17.25 UF 17.25 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 8.51 VA 8.51 VA
1.65 UF 1.65 UF
1.69 VA 1.69 VA 0.68 UF
2.69 VA 2.69 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día cama Maternidad
Pabellón
Kinesiología y fisioterapia
100 90
25 25 Sin Tope
Tope
Bonificación
Tope
PRESTACIONES
2PPPE58013
LIBRE ELECCIÓN
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región
Metropolitana)(1.a.1) REGION METROPOLITANA
FUN Nº
Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
ESPECIAL PAMPA PLUS 5800 CASJ
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de
Arica
Habitación
Individual
Sin Tope
Copago Fijo $ 5000 Clínica Antofagasta y Clínica
San José de Arica
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
INDIVIDUAL
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
40 1.00 VA 40 1.00 VA
80
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e) Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Cobertura Internacional (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Drogas Biológicas (2.f)
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
PET -CT
Medicamentos en hospitalización (2g)
Fonoaudiología
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80 70
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Visita Interconsultor (1.b)
NOMBRE :
Sin Tope80
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Radioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
70
100
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
70Óptica (1.g)
Traslados (1.h)
ATENCIONES DE URGENCIA
PRESTADORES DERIVADOS
80
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos (1.h)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Exámenes de Laboratorio
CODIGO DE PLAN :
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Día Observación o Recuperación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
OTRAS COBERTURAS
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (1.f)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
www.cruzblanca.cl
TIPO DE PLAN :
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Día Cama Especialidades
Exámenes de Histopatología
Sólo Cobertura Libre Elección
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
70
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.a.3) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias y hospitalarias, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la
cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado y de acuerdo al nivel de hotelería y topes de coberturas señalados.
$
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel
asegura.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Identificación Única del Arancel (5a) Isapre CruzBlanca - 31
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
Edad (Años)
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
Cotizante Cargas
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones
del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia
que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL
N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
4000 UF
Huella Dactilar
Contratante
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose
de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferente, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Modalidad del Arancel
1.a.1) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o
reembolsos en cualquier prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con
el prestador.
(*) NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 2PPPE58013
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.a.3) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias y hospitalarias, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la
cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado y de acuerdo al nivel de hotelería y topes de coberturas señalados.
$
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel
asegura.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Identificación Única del Arancel (5a) Isapre CruzBlanca - 31
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
Edad (Años)
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
Cotizante Cargas
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones
del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia
que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL
N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
4000 UF
Huella Dactilar
Contratante
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose
de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferente, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Modalidad del Arancel
1.a.1) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o
reembolsos en cualquier prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con
el prestador.
(*) NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 2PPPE58013