Preferente
2PS5000118
PREFERENTE SANTIAGO 5000 18
Puntuación del plan 4,1
Plan no comercializable
% Tope %
Día Cama 6.00 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 9.00 UF
Día cama Cuidados Intermedios 9.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 3.00 UF
Día Cama Observación-Recuperación 2.00 VA
Derecho de Pabellón 3.00 VA
Exámenes de Laboratorio 1.52 VA
Exámenes de Histopatología 1.67 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.10 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.68 VA
Kinesiología y fisioterapia 15.75 UF 2.52 VA 7.88 UF
Medicamentos (2.g) 30.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos (2.g) 30.00 UF
Visita por Médico Tratante (**) 0.60 UF
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b) 0.60 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 2.30 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c) 2.52 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 2.66 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.04 VA
Drogas Biológicas (2.f) 8.00 UF 40.00 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
Consulta Médica 0.50 UF
Consulta Oftalmológica 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 1.50 VA
Exámenes de Histopatología 1.65 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.70 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.52 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.21 VA
Procedimientos (1.c) 2.10 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.10 VA 7.88 UF
Fonoaudiología 2.00 VA 7.88 UF
Consulta Psiquiatría 0.50 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
Radioterapia 2.10 VA
Prótesis y Órtesis 2.66 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.10 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.10 VA 6.93 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.e) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.50 UF 2.10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.50 UF 7.50 UF
1.50 VA 2.10 UF
1.50 UF 1.50 UF
1.22 UF 1.22 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 1.50 VA
7.50 UF
3.04 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Bonificación
80% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Vespucio
y Clínica Avansalud.
50% Sin Tope
Clínica Santa María, Clínica
Tabancura y Clínica Indisa.
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
40
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
70% Sin Tope
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica
Vespucio y Clínica Avansalud.
50% Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Indisa.
2PS5000118
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
NOMBRE : PREFERENTE SANTIAGO 5000 18CODIGO DE PLAN :
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (1.a.2.4)(2.e)
Sólo Cobertura Libre Elección
www.cruzblanca.cl
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTADORES
Día Cama Clínica de Recuperación
80
70
1.00
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PET -CT
Bonificación
Copago Fijo
Sin Tope
(**) HMQ Médicos Staff
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario
(2.b)
Sin Tope
Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)
Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
70% Sin Tope
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio
y Clínica Avansalud.
50% Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Indisa.
Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud.
VA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k)
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Sólo Cobertura Libre Elección 80
80
80
Sólo Cobertura Libre Elección
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Eleccion.
Traslados Médicos (1.i)
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
LIBRE ELECCIÓN
ATENCIONES DE URGENCIA:
Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.a.2.3)(1.g)
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica
Avansalud.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Sin Tope
Día Cama 6.00 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 9.00 UF
Día cama Cuidados Intermedios 9.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 3.00 UF
Día Cama Observación-Recuperación 2.00 VA
Derecho de Pabellón 3.00 VA
Exámenes de Laboratorio 1.52 VA
Exámenes de Histopatología 1.67 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.10 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.68 VA
Kinesiología y fisioterapia 15.75 UF 2.52 VA 7.88 UF
Medicamentos (2.g) 30.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos (2.g) 30.00 UF
Visita por Médico Tratante (**) 0.60 UF
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b) 0.60 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 2.30 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c) 2.52 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 2.66 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.04 VA
Drogas Biológicas (2.f) 8.00 UF 40.00 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
Consulta Médica 0.50 UF
Consulta Oftalmológica 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 1.50 VA
Exámenes de Histopatología 1.65 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.70 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.52 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.21 VA
Procedimientos (1.c) 2.10 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.10 VA 7.88 UF
Fonoaudiología 2.00 VA 7.88 UF
Consulta Psiquiatría 0.50 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
Radioterapia 2.10 VA
Prótesis y Órtesis 2.66 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.10 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.10 VA 6.93 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.e) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.50 UF 2.10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.50 UF 7.50 UF
1.50 VA 2.10 UF
1.50 UF 1.50 UF
1.22 UF 1.22 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 1.50 VA
7.50 UF
3.04 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Bonificación
80% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Vespucio
y Clínica Avansalud.
50% Sin Tope
Clínica Santa María, Clínica
Tabancura y Clínica Indisa.
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
40
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
70% Sin Tope
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica
Vespucio y Clínica Avansalud.
50% Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Indisa.
2PS5000118
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
NOMBRE : PREFERENTE SANTIAGO 5000 18CODIGO DE PLAN :
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (1.a.2.4)(2.e)
Sólo Cobertura Libre Elección
www.cruzblanca.cl
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTADORES
Día Cama Clínica de Recuperación
80
70
1.00
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PET -CT
Bonificación
Copago Fijo
Sin Tope
(**) HMQ Médicos Staff
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario
(2.b)
Sin Tope
Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)
Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
70% Sin Tope
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio
y Clínica Avansalud.
50% Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Indisa.
Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud.
VA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k)
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Sólo Cobertura Libre Elección 80
80
80
Sólo Cobertura Libre Elección
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Eleccion.
Traslados Médicos (1.i)
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
LIBRE ELECCIÓN
ATENCIONES DE URGENCIA:
Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.a.2.3)(1.g)
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica
Avansalud.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Sin Tope
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
20 a menos de 25
Isapre CruzBlanca - 31
80 y más
Contratante
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
CODIGO DE PLAN :
50 a menos de 55
75 a menos de 80
70 a menos de 75
40 a menos de 45
60 a menos de 65
2 a menos de 5
10 a menos de 15
65 a menos de 70
45 a menos de 50
Edad años
25 a menos de 30
$
TABLA DE FACTORES Nº 537
2PS5000118 PREFERENTE SANTIAGO 5000 18
Cargas
Tope General Anual por Beneficiario
2.b)
55 a menos de 60
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
NOMBRE :
5 a menos de 10
4000
35 a menos de 40
0 a menos de 2
15 a menos de 20
30 a menos de 35
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
20 a menos de 25
Isapre CruzBlanca - 31
80 y más
Contratante
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
CODIGO DE PLAN :
50 a menos de 55
75 a menos de 80
70 a menos de 75
40 a menos de 45
60 a menos de 65
2 a menos de 5
10 a menos de 15
65 a menos de 70
45 a menos de 50
Edad años
25 a menos de 30
$
TABLA DE FACTORES Nº 537
2PS5000118 PREFERENTE SANTIAGO 5000 18
Cargas
Tope General Anual por Beneficiario
2.b)
55 a menos de 60
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
NOMBRE :
5 a menos de 10
4000
35 a menos de 40
0 a menos de 2
15 a menos de 20
30 a menos de 35
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
(**) HMQ Médicos Staff
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan PREFERENTE SANTIAGO 5000 18, Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud. En caso de insuficiencia en una dirección de
atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.a.2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE SANTIAGO 5000 18, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud.. En caso de insuficiencia del prestador
principal, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo
corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de
la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a
aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de
Libre Elección.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2PS5000118
Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la
Institución en convenio para el plan.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
(**) HMQ Médicos Staff
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan PREFERENTE SANTIAGO 5000 18, Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud. En caso de insuficiencia en una dirección de
atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.a.2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE SANTIAGO 5000 18, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud.. En caso de insuficiencia del prestador
principal, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo
corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de
la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a
aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de
Libre Elección.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2PS5000118
Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la
Institución en convenio para el plan.