Preferente
2PSE580717
PREFERENTE SANTIAGO ESPECIAL 5800 17
Puntuación del plan 4,7
Plan no comercializable
% Tope %
Día Cama Especialidades 6.00 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 9.00 UF
Día cama Cuidados Intermedios 9.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 3.00 UF
Día Cama Observación-Recuperación 2.00 VA
Derecho de Pabellón 3.00 VA
Exámenes de Laboratorio 1.52 VA
Exámenes de Histopatología 1.67 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.10 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.68 VA
Kinesiología y fisioterapia 15.00 UF 2.40 VA 7.50 UF
Medicamentos en hospitalización (2.g) 30.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 30.00 UF
Visita Médico Tratante (**) 0.90 UF
Visita Interconsultor (**) (1.b) 0.90 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 2.30 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c) 2.40 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 2.64 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.04 VA
Drogas Biológicas (2.f) 8.00 UF 40.00 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
Consulta Médica 0.80 UF
Consulta Oftalmológica 0.80 UF
Exámenes de Laboratorio 1.80 VA
Exámenes de Histopatología 1.98 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.76 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 3.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.21 VA
Procedimientos (1.c) 2.50 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.50 VA 7.50 UF
Fonoaudiología 2.50 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría 0.80 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
Radioterapia 2.50 VA
Prótesis y Órtesis 2.64 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.50 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.50 VA 8.25 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.e) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.50 UF
Pabellón 0.75 VA
7.50 UF
0.57 VA
1.50 UF 2.10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.50 UF 7.50 UF
1.50 VA 2.10 UF
1.50 UF 1.12 UF
2.50 VA
0.57 VA
0.75 VA
1.36 UF 1.36 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 1.50 VA
7.50 UF
3.04 VA
70 0.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
40
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
CODIGO DE PLAN : NOMBRE : PREFERENTE SANTIAGO ESPECIAL 5800 17
Bonificación
90% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Vespucio y
Clínica Avansalud.
70% Sin Tope
Clínica Santa María, Clínica
Tabancura y Clínica Indisa.
Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
2PSE580717
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
1.00 VA
Medicamentos e Insumos hospitalarios
Sólo Cobertura Libre Elección
80% Sin Tope
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y
Clínica Avansalud.
70% Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Indisa.
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTADORES
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k)
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PET -CT
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación Copago Fijo
Sin Tope
(**) HMQ Médicos Staff
Sin Tope
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
Día Cama Clínica de Recuperación
80
70
90
Honorarios Médicos
Día cama Maternidad
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día Cama Psiquiatría
80% Sin Tope
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica
Avansalud.
70% Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Indisa.
Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud.
www.cruzblanca.cl
Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)
Tope
90
80
Sólo Cobertura Libre Elección
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Traslados Médicos (1.i)
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)(1.g)
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica
Avansalud.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Especialidades 6.00 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 9.00 UF
Día cama Cuidados Intermedios 9.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 3.00 UF
Día Cama Observación-Recuperación 2.00 VA
Derecho de Pabellón 3.00 VA
Exámenes de Laboratorio 1.52 VA
Exámenes de Histopatología 1.67 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.10 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.68 VA
Kinesiología y fisioterapia 15.00 UF 2.40 VA 7.50 UF
Medicamentos en hospitalización (2.g) 30.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 30.00 UF
Visita Médico Tratante (**) 0.90 UF
Visita Interconsultor (**) (1.b) 0.90 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 2.30 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c) 2.40 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 2.64 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.04 VA
Drogas Biológicas (2.f) 8.00 UF 40.00 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
Consulta Médica 0.80 UF
Consulta Oftalmológica 0.80 UF
Exámenes de Laboratorio 1.80 VA
Exámenes de Histopatología 1.98 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.76 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 3.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.21 VA
Procedimientos (1.c) 2.50 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.50 VA 7.50 UF
Fonoaudiología 2.50 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría 0.80 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
Radioterapia 2.50 VA
Prótesis y Órtesis 2.64 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.50 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.50 VA 8.25 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.e) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.50 UF
Pabellón 0.75 VA
7.50 UF
0.57 VA
1.50 UF 2.10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 7.50 UF 7.50 UF
1.50 VA 2.10 UF
1.50 UF 1.12 UF
2.50 VA
0.57 VA
0.75 VA
1.36 UF 1.36 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 1.50 VA
7.50 UF
3.04 VA
70 0.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
40
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
CODIGO DE PLAN : NOMBRE : PREFERENTE SANTIAGO ESPECIAL 5800 17
Bonificación
90% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Vespucio y
Clínica Avansalud.
70% Sin Tope
Clínica Santa María, Clínica
Tabancura y Clínica Indisa.
Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
2PSE580717
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
1.00 VA
Medicamentos e Insumos hospitalarios
Sólo Cobertura Libre Elección
80% Sin Tope
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y
Clínica Avansalud.
70% Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Indisa.
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTADORES
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k)
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PET -CT
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación Copago Fijo
Sin Tope
(**) HMQ Médicos Staff
Sin Tope
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
Día Cama Clínica de Recuperación
80
70
90
Honorarios Médicos
Día cama Maternidad
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día Cama Psiquiatría
80% Sin Tope
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica
Avansalud.
70% Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Indisa.
Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud.
www.cruzblanca.cl
Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)
Tope
90
80
Sólo Cobertura Libre Elección
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Traslados Médicos (1.i)
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)(1.g)
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica
Avansalud.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Sin Tope
Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2PSE580717
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al
mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución en convenio
para el plan.
30 a menos de 35
4000
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
NOMBRE :
10 a menos de 15
5 a menos de 10
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
65 a menos de 70
45 a menos de 50
Edad años
2 a menos de 5
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
55 a menos de 60
35 a menos de 40
0 a menos de 2
15 a menos de 20
Modalidad del Arancel
25 a menos de 30 $
TABLA DE FACTORES Nº 537
2PSE580717 PREFERENTE SANTIAGO ESPECIAL 5800 17
Cargas
75 a menos de 80
70 a menos de 75
40 a menos de 45
60 a menos de 65
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre
del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes
dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25%
de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.a.2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE SANTIAGO ESPECIAL 5800 17, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud.. En caso de insuficiencia del prestador principal, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con
convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia,
que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o
exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera
pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan PREFERENTE SANTIAGO ESPECIAL 5800 17, Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador.
Contratante
CODIGO DE PLAN :
50 a menos de 55
80 y más
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Huella Dactilar
Contratante
Identificación Única del Arancel (5.a)
(**) HMQ Médicos Staff
20 a menos de 25
Isapre CruzBlanca - 31
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2PSE580717
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al
mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución en convenio
para el plan.
30 a menos de 35
4000
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
NOMBRE :
10 a menos de 15
5 a menos de 10
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
65 a menos de 70
45 a menos de 50
Edad años
2 a menos de 5
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
55 a menos de 60
35 a menos de 40
0 a menos de 2
15 a menos de 20
Modalidad del Arancel
25 a menos de 30 $
TABLA DE FACTORES Nº 537
2PSE580717 PREFERENTE SANTIAGO ESPECIAL 5800 17
Cargas
75 a menos de 80
70 a menos de 75
40 a menos de 45
60 a menos de 65
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre
del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes
dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25%
de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de
lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.a.2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE SANTIAGO ESPECIAL 5800 17, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud.. En caso de insuficiencia del prestador principal, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con
convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia,
que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o
exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera
pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan PREFERENTE SANTIAGO ESPECIAL 5800 17, Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador.
Contratante
CODIGO DE PLAN :
50 a menos de 55
80 y más
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Huella Dactilar
Contratante
Identificación Única del Arancel (5.a)
(**) HMQ Médicos Staff
20 a menos de 25
Isapre CruzBlanca - 31