Preferente
2PSP580219
PREFERENTE SANTIAGO PLUS 5800 219
Puntuación del plan 3,4
Plan no comercializable
Nombre: PREFERENTE SANTIAGO PLUS 5800 219 FUN N°:
Código: 2PSP580219 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila,
RedSalud Santiago y RedSalud Providencia.
70% Sin Tope
Clínica Santa María, Hospital Clínico UC,
RedSalud Vitacura y Clínica Indisa.
(1.a.2)
Sin Tope
80
5.95 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 9.00 UF
Día Cama Cuidados intermedios 9.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 2.18 UF
Día Cama Observación-Recuperación 2.00 VA
Derecho de Pabellón 3.00 VA
Exámenes de laboratorio 1.52 VA
Exámenes de Histopatología 1.67 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.10 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.68 VA
Kinesiología y fisioterapia 15.75 UF 2.52 VA 7.13 UF
Medicamentos (2.g)
Sin Tope
9.72 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g) 11.93 UF
Visita por médico tratante (**) (1.b) 0.90 VA
Visita por médico interconsultor (**) (1.b) 0.90 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (**) Habitación Individual
(**) HMQ Médicos Staff (1.a.2.5) (1.a.2.1)
1.50 UF
Procedimientos (**)(1.c) 2.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección. 80
2.66 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.04 VA
Drogas Biológicas (2.f) 8.00 UF 40.00 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica 70% Sin Tope
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago,
Clínica RedSalud Santiago y Clínica RedSalud
Providencia.
70% Sin Tope
Clínica Santa María, Clínica Indisa, Hospital Clínico
UC y Clínica RedSalud Vitacura.
Sin Tope
70
0.80 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.80 UF
Exámenes de laboratorio 0.70 VA
Exámenes de histopatología 0.77 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Pabellón ambulatorio (1.d) 3.00 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) (1.a.1) 1.90 VA
Kinesiología y fisioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.90 VA 7.13 UF
Fonoaudiología 2.50 VA 7.13 UF
Consulta psiquiatría 0.80 UF 7.50 UF
Psiquiatría ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
Radioterapia 1.90 VA
Sin TopePrótesis y órtesis 2.66 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.90 VA
Atención integral de nutricionista 1.90 VA 6.27 UF
Prestaciones dentales (PAD) (1.e)
40 1.00 VA
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección. 80
1.49 UF 2.10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.43 UF 2.43 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.49 VA 2.10 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.49 UF 1.49 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva
(lasik) PET-CT (2.e) (1.a.2.4) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
80 1.43 UF 1.43 UF
Box ambulatorio (2.a) (1.d) 1.49 VA
Sin TopeMedicamentos ambulatorios (1.j) 70 2.43 UF
Traslados médicos (1.i) 3.04 VA
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.3) 70% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago, Clínica RedSalud Santiago y Clínica
RedSalud Providencia.
70% Sin Tope
Clínica Santa María, Clínica Indisa, Hospital Clínico UC, Clínica RedSalud
Vitacura.
70 0.80 UF Sin Tope
Exámenes e Imagenología
Pabellón Ambulatorio (1.d)
Procedimientos y HMQ (1.d)(1.c)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.2)
Prestaciones Ambulatorias Red Ambulatoria Preferente
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Red Hospitalaria Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Código: 2PSP580219 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
LIBRE ELECCIÓN Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila,
RedSalud Santiago y RedSalud Providencia.
70% Sin Tope
Clínica Santa María, Hospital Clínico UC,
RedSalud Vitacura y Clínica Indisa.
(1.a.2)
Sin Tope
80
5.95 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios 9.00 UF
Día Cama Cuidados intermedios 9.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 2.18 UF
Día Cama Observación-Recuperación 2.00 VA
Derecho de Pabellón 3.00 VA
Exámenes de laboratorio 1.52 VA
Exámenes de Histopatología 1.67 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.10 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.68 VA
Kinesiología y fisioterapia 15.75 UF 2.52 VA 7.13 UF
Medicamentos (2.g)
Sin Tope
9.72 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g) 11.93 UF
Visita por médico tratante (**) (1.b) 0.90 VA
Visita por médico interconsultor (**) (1.b) 0.90 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (**) Habitación Individual
(**) HMQ Médicos Staff (1.a.2.5) (1.a.2.1)
1.50 UF
Procedimientos (**)(1.c) 2.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección. 80
2.66 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.04 VA
Drogas Biológicas (2.f) 8.00 UF 40.00 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica 70% Sin Tope
Integramedica, Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago,
Clínica RedSalud Santiago y Clínica RedSalud
Providencia.
70% Sin Tope
Clínica Santa María, Clínica Indisa, Hospital Clínico
UC y Clínica RedSalud Vitacura.
Sin Tope
70
0.80 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 0.80 UF
Exámenes de laboratorio 0.70 VA
Exámenes de histopatología 0.77 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.20 VA
Pabellón ambulatorio (1.d) 3.00 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) (1.a.1) 1.90 VA
Kinesiología y fisioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección.
1.90 VA 7.13 UF
Fonoaudiología 2.50 VA 7.13 UF
Consulta psiquiatría 0.80 UF 7.50 UF
Psiquiatría ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 3.00 VA 7.50 UF
Quimioterapia (2.d) 8.00 UF 40.00 UF
Radioterapia 1.90 VA
Sin TopePrótesis y órtesis 2.66 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.90 VA
Atención integral de nutricionista 1.90 VA 6.27 UF
Prestaciones dentales (PAD) (1.e)
40 1.00 VA
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)
Día Cama Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección. 80
1.49 UF 2.10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.43 UF 2.43 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.49 VA 2.10 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.49 UF 1.49 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva
(lasik) PET-CT (2.e) (1.a.2.4) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección.
80 1.43 UF 1.43 UF
Box ambulatorio (2.a) (1.d) 1.49 VA
Sin TopeMedicamentos ambulatorios (1.j) 70 2.43 UF
Traslados médicos (1.i) 3.04 VA
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.3) 70% Sin Tope
Clínica Dávila, Clínica Bupa Santiago, Clínica RedSalud Santiago y Clínica
RedSalud Providencia.
70% Sin Tope
Clínica Santa María, Clínica Indisa, Hospital Clínico UC, Clínica RedSalud
Vitacura.
70 0.80 UF Sin Tope
Exámenes e Imagenología
Pabellón Ambulatorio (1.d)
Procedimientos y HMQ (1.d)(1.c)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.2)
Prestaciones Ambulatorias Red Ambulatoria Preferente
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Red Hospitalaria Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: PREFERENTE SANTIAGO PLUS 5800 219
Código: 2PSP580219
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 4000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: PREFERENTE SANTIAGO PLUS 5800 219
Código: 2PSP580219
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 537
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 4000
(2.b)