FUN N° % Bonif.% Bonif.Copago Valor RealValor RealFijo 2.50 VA1002.50 VA 0.68 UF0.68 UF 1.20 VA1.20 VA 1.20 VA1.20 VA3.00 UF 2.31 VA 4.62 UF 1.16 UF 2.31 VA 2.10 VA 1.00 VA 0.90 VA 0.90 VA 15.30 UF 7.65 UF9.18 UF 0.58 UF 2.00 VA 3.83 UF 2.31 VA8.66 UF 0.56 UF$5,000CLINICA REÑACA 0.45 UF 0.56 UF Laboratorio1.00 VA Rayos - TAC - ECO0.90 VA Resonancia Nuclear Magnética1.00 VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)2.50 VA Box ambulatorio(i)2.31 VA Derecho de Pabellón(i)2.10 VA Procedimientos(c)1.20 VA 1.20 VA3.00 UF 1.50 UF 0.40 UF 2.00 VA 2.00 VA2.00 UF 1.20 VA1.56 UF 5.63 VA2.25 UF 2.25 VA 2.82 VA 5.40 UF27.00 UF Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Rayos - TAC - ECO Resonancia Nuclear Magnética Derivado Consulta Médica Consulta Oftalmológica Año/Benef/UF Medicamentos en hospitalización Honorarios Médicos Quirúrgicos Día Cama Especialidades 2RCD475110NOMBRE:CLINICA REÑACA 4750 UF - Veces Arancel Derecho de Pabellón Laboratorio 100Día Cama Otros PRESTACIONES AMBULATORIAS Psiquiatría Ambulatoria Materiales Clínicos e Insumos PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CODIGO DE PLAN: Consulta Urgencia(f) Fonoaudiologia 70 Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Medicamentos Ambulatorios(j) Kinesiterapia Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e) 90 UF Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) Copago Diario de 1.25 UF UTI-UCI Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(c) Kinesiterapia Día Cama Psiquiatría(d) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d)8.66 a) Cobertura Preferente Clínica Reñaca (k)UF - Veces Arancel Tope BonificaciónTope Bonificación Prestador Tope Individual NACIONAL PRESTACIONES HOSPITALIZADAS LIBRE ELECCIÓN TIPO DE PLAN:Grupal Clínica Reñaca Hospital Clínico U. de Chile Pieza Doble Pieza Doble Sin Tope Sin Tope Día Cama Sala Cuna-Fototerapia OTRAS PRESTACIONES 2.00UF Consulta Psiquiatría Sin Tope Sin Tope Día Cama Clínica de Recuperación 15 días 7 días Exámenes Proc. diagnósticos y Terapéuticos Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 80Traslados(h) Prótesis y OrtesisSin Tope Atenciones de Urgencia (EXCEPTO CONSULTA URGENCIA) Óptica(g) 30 díasIntervenciones quirúrgicas Tiempos de Espera: 70 % de acuerdo a los topes de Libre Elección Consulta Médica
2RCD475110 HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : Tope General por Beneficiario k)Unidad Nombre Arancel h)Con indicación médica justificada. a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen enClínica Reñaca. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Contratante 2040 UF El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre estáfacultadaparaincorporarnuevasprestacionesalarancelenla oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. UFIsapre Cruz Blanca -20 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar Cargas Edad (Años) d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, sólo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. CODIGO DE PLAN:CLINICA REÑACA 4750 i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatoriasBox ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos,se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. g)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. NOMBRE : NOTAS EXPLICATIVAS f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.