Preferente
2SM6000509
SANTA MARIA 6000
Puntuación del plan 3,8
Plan no comercializable
N° FUN _____________________________________ FECHA ________________________LUGAR_________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________RUT: __________________________________
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.60 UF
2.60 VA
1.80 VA
5.00 UF
11.00 UF
2.00 UF
2.00 UF
4.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
0.80 VA
20.00 UF
10.00 UF 70.00 UF
1.60 VA 2.40 VA 4.00 UF
5.00 UF 10.00 UF
90 1.33 VA 10.00 UF
0.63 UF 25.00 UF
0.50 UF
0.63 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - TAC - ECO 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 2.60 VA
Día Cama (h) 2.50 VA
Derecho de Pabellón (h) 2.20 VA
Procedimientos (c) 1.80 VA
RNM 0.80 VA
1.60 VA 4.00 UF
0.50 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
1.80 VA 2.34 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.00 VA
3.02 VA
3.33 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General,
don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº
211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el;
se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes
antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías
Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición
del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por
ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
NOMBRE : SANTA MARIA 6000
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 2SM6000509
Matrimonial
Clínica Santa María Tope
UTI-UCI
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Año/Benef/UF
(j)
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Tope Bonificación
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
TIPO DE PLAN : Individual
NACIONAL
Tope Bonificación
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (d)
RNM
9090
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Médica (*)
70
70
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiologia
Medicamentos Ambulatorios (i)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Clínica
Dávila
Prótesis y Ortesis
Consulta Psiquiatría
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (e)
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(*) Staff C.S.M
Clínica Santa María
Prestador
Derivado
Atenciones de Urgencia
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Sin Tope
Clínica
Santa María
(*) Staff C.S.M
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (f)
80
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Consulta Médica
Clínica
Dávila
Exámenes
Tiempos de Espera:
15 días
30 días
7 días
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
NOMBRE: _______________________________________________________________________________RUT: __________________________________
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.60 UF
2.60 VA
1.80 VA
5.00 UF
11.00 UF
2.00 UF
2.00 UF
4.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
0.80 VA
20.00 UF
10.00 UF 70.00 UF
1.60 VA 2.40 VA 4.00 UF
5.00 UF 10.00 UF
90 1.33 VA 10.00 UF
0.63 UF 25.00 UF
0.50 UF
0.63 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - TAC - ECO 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 2.60 VA
Día Cama (h) 2.50 VA
Derecho de Pabellón (h) 2.20 VA
Procedimientos (c) 1.80 VA
RNM 0.80 VA
1.60 VA 4.00 UF
0.50 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
1.80 VA 2.34 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.00 VA
3.02 VA
3.33 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General,
don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº
211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente,
en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el;
se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes
antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías
Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición
del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por
ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
NOMBRE : SANTA MARIA 6000
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 2SM6000509
Matrimonial
Clínica Santa María Tope
UTI-UCI
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Año/Benef/UF
(j)
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Tope Bonificación
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
TIPO DE PLAN : Individual
NACIONAL
Tope Bonificación
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (d)
RNM
9090
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Médica (*)
70
70
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiologia
Medicamentos Ambulatorios (i)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Clínica
Dávila
Prótesis y Ortesis
Consulta Psiquiatría
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (e)
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(*) Staff C.S.M
Clínica Santa María
Prestador
Derivado
Atenciones de Urgencia
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Sin Tope
Clínica
Santa María
(*) Staff C.S.M
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (f)
80
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Consulta Médica
Clínica
Dávila
Exámenes
Tiempos de Espera:
15 días
30 días
7 días
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
2SM6000509 NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o
modificado dentro del mes de enero de cada año, y los
cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en
la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de
menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Edad (Años) Contratante Cargas
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y
topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
Unidad
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma
de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de
salud.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera
el valorde la UF del último día del mes al que corresponde
devengar la cotización.)
Tope General por
Beneficiario j)
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la
receta respectiva.
CODIGO DE PLAN :
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose
sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
SANTA MARIA 6000
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o
modificado dentro del mes de enero de cada año, y los
cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en
la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de
menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Edad (Años) Contratante Cargas
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y
topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
Unidad
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma
de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de
salud.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera
el valorde la UF del último día del mes al que corresponde
devengar la cotización.)
Tope General por
Beneficiario j)
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la
receta respectiva.
CODIGO DE PLAN :
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose
sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
SANTA MARIA 6000