Preferente
2SM6600012
SANTA MARIA 6600
Puntuación del plan 3,8
Plan no comercializable
NOMBRE :
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.80 UF
3.20 VA
2.20 VA
9.00 UF
17.00 UF
3.60 UF
3.60 UF
8.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.17 VA
0.94 VA
90.00 UF
45.00 UF
2.20 VA 5.50 UF
9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 22.50 UF
2.40 VA 18.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
0.70 UF
0.88 UF
Histopatología 1.10 VA
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.17 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.94 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.20 VA
Box ambulatorio (i) 3.80 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.80 VA
Procedimientos (c) 2.20 VA
Atención Integral de enfermería y nutricionista (l) 2.20 VA
2.20 VA 5.50 UF
0.60 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 10.00 UF
Cobertura Internacional
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Dávila
Sin Tope
Clínica Santa María
(*) Staff C.S.M
UF100.00
3.30 VA
Sin Tope
Clínica Santa María
(*) Staff C.S.M
70
70% Sin Tope Clínica Santa María
90% Centros Integramedica
Sólo cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Tiempos de Espera:
Sin Tope Consulta -
Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
OTROS (Restricciones) (a.1)
70
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (j)
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Sólo cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad, PET - CT.
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Médica
Exámenes
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
Óptica (g)
7 días
30 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Intervenciones quirúrgicas
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Consulta Médica (*)
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Atenciones de Urgencia
Traslados (h) 80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
70
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización (k)
Laboratorio
90Sólo cobertura Libre Elección
(m)
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Día Cama Otros
UTI-UCI
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
UF
UF - Veces Arancel
TIPO DE PLAN :
NACIONAL
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
Materiales Clínicos e Insumos(k)
Día Cama Especialidades
INDIVIDUAL
a) Cobertura Preferente
Clínica Santa María
Tope Bonificación Año/Benef/UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
90
Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
FUN Nº
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
SANTA MARIA 6600CODIGO DE PLAN : 2SM6600012
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
Histopatología
Sin Tope
18.00
90
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.80 UF
3.20 VA
2.20 VA
9.00 UF
17.00 UF
3.60 UF
3.60 UF
8.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.17 VA
0.94 VA
90.00 UF
45.00 UF
2.20 VA 5.50 UF
9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 22.50 UF
2.40 VA 18.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
0.70 UF
0.88 UF
Histopatología 1.10 VA
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.17 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.94 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.20 VA
Box ambulatorio (i) 3.80 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.80 VA
Procedimientos (c) 2.20 VA
Atención Integral de enfermería y nutricionista (l) 2.20 VA
2.20 VA 5.50 UF
0.60 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 10.00 UF
Cobertura Internacional
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Dávila
Sin Tope
Clínica Santa María
(*) Staff C.S.M
UF100.00
3.30 VA
Sin Tope
Clínica Santa María
(*) Staff C.S.M
70
70% Sin Tope Clínica Santa María
90% Centros Integramedica
Sólo cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Tiempos de Espera:
Sin Tope Consulta -
Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
OTROS (Restricciones) (a.1)
70
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (j)
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Sólo cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad, PET - CT.
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Médica
Exámenes
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
Óptica (g)
7 días
30 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Intervenciones quirúrgicas
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Consulta Médica (*)
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Atenciones de Urgencia
Traslados (h) 80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
70
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización (k)
Laboratorio
90Sólo cobertura Libre Elección
(m)
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Día Cama Otros
UTI-UCI
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
UF
UF - Veces Arancel
TIPO DE PLAN :
NACIONAL
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
Materiales Clínicos e Insumos(k)
Día Cama Especialidades
INDIVIDUAL
a) Cobertura Preferente
Clínica Santa María
Tope Bonificación Año/Benef/UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
90
Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
FUN Nº
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
SANTA MARIA 6600CODIGO DE PLAN : 2SM6600012
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
Histopatología
Sin Tope
18.00
90
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Huella Dactilar
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la
señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio,
derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la
oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.)
Nombre Arancel
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
del mes al que corresponde devengar la cotización.)
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
SANTA MARIA 6600
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
UF
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(h) Con indicación médica justificada.
Tope General por
Beneficiario m)
Cargas
Edad (Años) Contratante
Unidad
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.
NOMBRE :2SM6600012CÓDIGO DE PLAN :
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos
en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida,
pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el
término del evento.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con
dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes),
para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Huella Dactilar
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la
señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio,
derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la
oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.)
Nombre Arancel
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
del mes al que corresponde devengar la cotización.)
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
SANTA MARIA 6600
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
UF
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(h) Con indicación médica justificada.
Tope General por
Beneficiario m)
Cargas
Edad (Años) Contratante
Unidad
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.
NOMBRE :2SM6600012CÓDIGO DE PLAN :
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos
en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida,
pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el
término del evento.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con
dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes),
para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.