PreferenteCódigo 2SM6800714
SANTA MARIA 6800
- Puntuación del plan
- 3,8
Plan no comercializable.
Desde
$148.171/mes
% %
1.10 UF
3.20 VA
2.20 VA
9.00 UF
17.00 UF
17.00 UF
3.60 UF
3.60 UF
8.00 VA
0.99 VA
1.09 VA
1.43 VA
1.14 VA
2.20 VA 5.50 UF
90.00 UF
45.00 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 10.00 UF
9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 22.50 UF
2.40 VA 18.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
0.90 UF
1.13 UF
Histopatología 1.09 VA
Laboratorio 0.99 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.43 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.14 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.20 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 2.20 VA
2.80 VA
2.20 VA 7.26 UF
2.20 VA 5.50 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.45 VA
3.83 UF 10.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
3.83 UF 10.00 UF
3.20 VA
8.00 VA
2.00 VA 0.80 UF
3.50 VA
Box ambulatorio (1.i) 3.80 VA
0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
40
PRESTACIONES
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
90
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
1.00 VA
Materiales Clínicos e Insumos(2.g) 100.00 UF
80 Sin Tope Clínica Santa Maria
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Histopatología (**) Staff C.S.M
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.h)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
Bonificación
Tope Copago Fijo
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)Tope
INDIVIDUAL
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
2SM6800714 NOMBRE :
18.00
90
70
70% Sin Tope Clínica Santa María
90% Centros Integramedica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
90
FUN Nº
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
SANTA MARIA 6800CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Día Cama Especialidades
1.a) Cobertura Preferente (*)
Clínica Santa María
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Clínica Santa María
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
3.30Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.f)
Consulta Médica (**)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
Medicamentos en hospitalización (2.g)
VA
Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Psiquiatría Ambulatoria
70
70
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, PET - CT.
Tratamientos con drogas biológicas (2.f)
90
Cobertura Internacional (1.k)
Atenciones de Urgencia
Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Consulta Psiquiatría
Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.h)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Atención integral de nutricionista (2.h)
Clínica Dávila
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Atención integral de enfermería (2.h)
Sin Tope
Fonoaudiología
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
LIBRE ELECCIÓN
Óptica (1.g)
Laboratorio
80 Sin Tope
Sin Tope
1.10 UF
3.20 VA
2.20 VA
9.00 UF
17.00 UF
17.00 UF
3.60 UF
3.60 UF
8.00 VA
0.99 VA
1.09 VA
1.43 VA
1.14 VA
2.20 VA 5.50 UF
90.00 UF
45.00 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 10.00 UF
9.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 22.50 UF
2.40 VA 18.00 UF
0.95 UF 38.00 UF
0.90 UF
1.13 UF
Histopatología 1.09 VA
Laboratorio 0.99 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.43 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.14 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 3.20 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 2.20 VA
2.80 VA
2.20 VA 7.26 UF
2.20 VA 5.50 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.45 VA
3.83 UF 10.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
3.83 UF 10.00 UF
3.20 VA
8.00 VA
2.00 VA 0.80 UF
3.50 VA
Box ambulatorio (1.i) 3.80 VA
0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
40
PRESTACIONES
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
90
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
1.00 VA
Materiales Clínicos e Insumos(2.g) 100.00 UF
80 Sin Tope Clínica Santa Maria
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Histopatología (**) Staff C.S.M
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.h)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
Bonificación
Tope Copago Fijo
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)Tope
INDIVIDUAL
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
2SM6800714 NOMBRE :
18.00
90
70
70% Sin Tope Clínica Santa María
90% Centros Integramedica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
90
FUN Nº
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
SANTA MARIA 6800CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Día Cama Especialidades
1.a) Cobertura Preferente (*)
Clínica Santa María
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Clínica Santa María
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
3.30Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.f)
Consulta Médica (**)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
Medicamentos en hospitalización (2.g)
VA
Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Psiquiatría Ambulatoria
70
70
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, PET - CT.
Tratamientos con drogas biológicas (2.f)
90
Cobertura Internacional (1.k)
Atenciones de Urgencia
Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Consulta Psiquiatría
Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.h)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Atención integral de nutricionista (2.h)
Clínica Dávila
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Atención integral de enfermería (2.h)
Sin Tope
Fonoaudiología
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
LIBRE ELECCIÓN
Óptica (1.g)
Laboratorio
80 Sin Tope
Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
Isapre Cruz Blanca - 31 $
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Con indicación médica justificada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
UF 5000
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
CSM: Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Tope General por Beneficiario
(2.b)
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Nombre Arancel (5.a) Unidad
SANTA MARIA 6800NOMBRE :
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en suite o departamento.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias del prestador preferente, Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia. Es prestador derivado para las atenciones hospitalarias, Clínica
Dávila . En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado y de acuerdo al nivel de hotelería y topes de coberturas
señalados.
2SM6800714CÓDIGO DE PLAN :
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
Isapre Cruz Blanca - 31 $
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Con indicación médica justificada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
UF 5000
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
CSM: Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Tope General por Beneficiario
(2.b)
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Nombre Arancel (5.a) Unidad
SANTA MARIA 6800NOMBRE :
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en suite o departamento.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias del prestador preferente, Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia. Es prestador derivado para las atenciones hospitalarias, Clínica
Dávila . En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado y de acuerdo al nivel de hotelería y topes de coberturas
señalados.
2SM6800714CÓDIGO DE PLAN :