PreferenteCódigo 2SME620013
ESP SANTA MARIA 6200
- Puntuación del plan
- 3,3
Plan no comercializable.
Desde
$125.106/mes
PRESTACIONES
% %
0.60 UF
2.80 VA
2.00 VA
7.00 UF
13.00 UF
13.00 UF
3.00 UF
3.00 UF
6.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
0.80 VA
2.00 VA 5.00 UF
40.00 UF
20.00 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 10.00 UF
7.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 10.00 UF
1.87 VA 14.00 UF
0.75 UF 30.00 UF
0.50 UF
0.63 UF
Histopatología 1.10 VA
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.80 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.80 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.50 VA
Procedimientos (1.c) 2.00 VA
2.50 VA
2.00 VA 6.6 UF
2.00 VA 5.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.00 VA 2.60 UF
3.45 VA
3.83 UF 10.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.75 UF
1.50 VA
10.00 UF
5.00 UF
0.70 VA
2.80 VA
6.00 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 3.83 UF 10.00 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.50 VA
Box ambulatorio (1.i) 3.00 VA
0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
LIBRE ELECCIÓN
Óptica (1.g)
Laboratorio
80 Sin Tope
Atención integral de nutricionista (2.h)
Clínica Dávila
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
15 días
Atención integral de enfermería (2.h)
Sin Tope
Fonoaudiología
90
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70Atenciones de Urgencia
Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Consulta Médica
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Intervenciones quirúrgicasExámenes
70
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
VA
7 días
Tiempos de Espera:
Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
30 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.f)
Consulta Médica (**)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos(2.g)
1.a) Cobertura Preferente (*)
Clínica Santa María
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Clínica Santa María
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
90
FUN Nº
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
ESPECIAL SANTA MARIA 6200CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
70
70% Sin Tope Clínica Santa María
90% Centros Integramedica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
3.00
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o
beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo
plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
2SME620013 NOMBRE :
INDIVIDUAL
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Bonificación
Tope
Copago Fijo
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación Tope max. Año contrato
por Beneficiario (2.b)Tope
14.00
Consulta Psiquiatría
70
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Sin Tope
Histopatología (**) Staff C.S.M
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d) 90
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama Maternidad
70.00 UF
80 Sin Tope Clínica Santa Maria
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.h)
(**) Staff C.S.M
Clínica Santa María
25
1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1.k)
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
40
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Prótesis y Ortesis
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Pabellón
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, tratamientos de
Infertilidad, PET - CT.
Sin Tope
% %
0.60 UF
2.80 VA
2.00 VA
7.00 UF
13.00 UF
13.00 UF
3.00 UF
3.00 UF
6.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
0.80 VA
2.00 VA 5.00 UF
40.00 UF
20.00 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 10.00 UF
7.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 10.00 UF
1.87 VA 14.00 UF
0.75 UF 30.00 UF
0.50 UF
0.63 UF
Histopatología 1.10 VA
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.80 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.80 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.50 VA
Procedimientos (1.c) 2.00 VA
2.50 VA
2.00 VA 6.6 UF
2.00 VA 5.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.00 VA 2.60 UF
3.45 VA
3.83 UF 10.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.75 UF
1.50 VA
10.00 UF
5.00 UF
0.70 VA
2.80 VA
6.00 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 3.83 UF 10.00 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.50 VA
Box ambulatorio (1.i) 3.00 VA
0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
LIBRE ELECCIÓN
Óptica (1.g)
Laboratorio
80 Sin Tope
Atención integral de nutricionista (2.h)
Clínica Dávila
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
15 días
Atención integral de enfermería (2.h)
Sin Tope
Fonoaudiología
90
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70Atenciones de Urgencia
Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Consulta Médica
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Intervenciones quirúrgicasExámenes
70
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
VA
7 días
Tiempos de Espera:
Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
30 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.f)
Consulta Médica (**)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos(2.g)
1.a) Cobertura Preferente (*)
Clínica Santa María
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Clínica Santa María
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
90
FUN Nº
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
ESPECIAL SANTA MARIA 6200CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
70
70% Sin Tope Clínica Santa María
90% Centros Integramedica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
3.00
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o
beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo
plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
2SME620013 NOMBRE :
INDIVIDUAL
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Bonificación
Tope
Copago Fijo
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación Tope max. Año contrato
por Beneficiario (2.b)Tope
14.00
Consulta Psiquiatría
70
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Sin Tope
Histopatología (**) Staff C.S.M
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d) 90
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama Maternidad
70.00 UF
80 Sin Tope Clínica Santa Maria
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.h)
(**) Staff C.S.M
Clínica Santa María
25
1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1.k)
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
40
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Prótesis y Ortesis
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Pabellón
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, tratamientos de
Infertilidad, PET - CT.
Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias del prestador preferente, Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia. Es prestador derivado para las atenciones hospitalarias,
Clínica Dávila . En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado y de acuerdo al nivel de hotelería y topes de
coberturas señalados.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
2SME620013CÓDIGO DE PLAN :
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en suite o departamento.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes,
no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
ESPECIAL SANTA MARIA 6200NOMBRE :
Unidad
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Tope General por Beneficiario (2.b)
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
UF 5000
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
CSM: Clínica Santa María
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
Isapre Cruz Blanca - 31 $
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Con indicación médica justificada.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Nombre Arancel (5.a)
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias del prestador preferente, Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia. Es prestador derivado para las atenciones hospitalarias,
Clínica Dávila . En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado y de acuerdo al nivel de hotelería y topes de
coberturas señalados.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
2SME620013CÓDIGO DE PLAN :
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en suite o departamento.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes,
no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
ESPECIAL SANTA MARIA 6200NOMBRE :
Unidad
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Tope General por Beneficiario (2.b)
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
UF 5000
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
CSM: Clínica Santa María
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
Isapre Cruz Blanca - 31 $
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Con indicación médica justificada.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Nombre Arancel (5.a)