PreferenteCódigo 2TABE50016
ESP TABANCURA 5000
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$96.074/mes
Bonificación
% Tope Copago Fijo % Bonif.
3.50 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.50 UF
2.50 VA
3.00 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
20.00 UF
10.00 UF
1.80 VA
2.50 VA
0.45 UF
0.45 UF
80 1.86 VA
1.65 VA
6.00 VA 57.00 UF
0.45 UF
0.45 UF
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio(1.d) 3.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 7.50 UF 2.50 VA 7.50 UF
Procedimientos (1.c) 1.80 VA
2.00 VA 7.50 UF
0.25 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
6.00 VA 57.00 UF
1.80 VA
Prótesis y Ortesis 1.65 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.80 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.80 VA 5.94 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.88 UF
0.75 VA
5.00 UF
2.50 UF
0.63 VA
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.00 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
1.80 VA
2.50 VA
3.00 VA
6.00 VA 57.00 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 2.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.86 VA
UF 0.44 70 0.45 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
80
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.2)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Clínica Tabancura
80
Día Cama Clínica de Recuperación
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
INDIVIDUAL
Clínica Tabancura
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
UF 0.26
Quimioterapia (2d)
Consulta Médica
Sin Tope
(**) Staff Clínica Tabancura
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Óptica (1.h)
Sólo cobertura libre elección
Drogas Biológicas (2.f)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación Individual
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
80
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
2TABE50016
Consulta Urgencia (1.g)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2)
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Sin Tope
UF 0.35
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Sin Tope
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Interconsultor (**) (1.b)
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
Tope Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
NOMBRE : ESPECIAL TABANCURA 5000CODIGO DE PLAN :
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
100 % Sin Tope
con Copago Diario de UF 2.62
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
PET -CT
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
80
70
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Sólo cobertura libre elección
Materiales Clínicos e Insumos
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
(** )Staff CTAB
Clínica Avansalud
Sólo cobertura libre elección
Cobertura Internacional (1.k)
Traslados (1.i)
OTRAS COBERTURAS (1.m)
25
Día Cama Psiquiatría
70Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
Radioterapia
Tope máximo
año contrato
por Beneficiario
(2.b)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Clínica Tabancura
Sin Tope
(a.1)
Kinesiología y fisioterapia
80
Honorarios Médicos
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
40
Sin Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE (*)
Traslados médicos
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
% Tope Copago Fijo % Bonif.
3.50 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.50 UF
2.50 VA
3.00 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
20.00 UF
10.00 UF
1.80 VA
2.50 VA
0.45 UF
0.45 UF
80 1.86 VA
1.65 VA
6.00 VA 57.00 UF
0.45 UF
0.45 UF
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio(1.d) 3.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 7.50 UF 2.50 VA 7.50 UF
Procedimientos (1.c) 1.80 VA
2.00 VA 7.50 UF
0.25 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
6.00 VA 57.00 UF
1.80 VA
Prótesis y Ortesis 1.65 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.80 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.80 VA 5.94 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.88 UF
0.75 VA
5.00 UF
2.50 UF
0.63 VA
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.00 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
1.80 VA
2.50 VA
3.00 VA
6.00 VA 57.00 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 2.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.86 VA
UF 0.44 70 0.45 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
80
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.2)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Clínica Tabancura
80
Día Cama Clínica de Recuperación
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
INDIVIDUAL
Clínica Tabancura
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
UF 0.26
Quimioterapia (2d)
Consulta Médica
Sin Tope
(**) Staff Clínica Tabancura
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Óptica (1.h)
Sólo cobertura libre elección
Drogas Biológicas (2.f)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación Individual
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
80
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
2TABE50016
Consulta Urgencia (1.g)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2)
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Sin Tope
UF 0.35
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Sin Tope
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Interconsultor (**) (1.b)
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
Tope Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
NOMBRE : ESPECIAL TABANCURA 5000CODIGO DE PLAN :
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
100 % Sin Tope
con Copago Diario de UF 2.62
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
PET -CT
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
80
70
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Sólo cobertura libre elección
Materiales Clínicos e Insumos
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
(** )Staff CTAB
Clínica Avansalud
Sólo cobertura libre elección
Cobertura Internacional (1.k)
Traslados (1.i)
OTRAS COBERTURAS (1.m)
25
Día Cama Psiquiatría
70Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
Radioterapia
Tope máximo
año contrato
por Beneficiario
(2.b)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Clínica Tabancura
Sin Tope
(a.1)
Kinesiología y fisioterapia
80
Honorarios Médicos
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
40
Sin Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE (*)
Traslados médicos
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
65 a menos de 70
Contratante
15 a menos de 20
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
80 y más
5000
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
40 a menos de 45
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2TABE50016
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética.
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan ESPECIAL TABANCURA 5000, Clínica Avansalud. En caso de insuficiencia de Clínica Tabancura, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador .
CENTRO MEDICO CLÍNICA TABANCURA
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Médicos de Staff Clínica Tabancura en Convenio para el Plan.
35 a menos de 40
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2.2) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Tabancura.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
(** )Staff CTAB =
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero
y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento
de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
50 a menos de 55
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Código de Plan
75 a menos de 80
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.Se
excluye de la cobertura preferente Suite y Departamento.
2 a menos de 5
0 a menos de 2
70 a menos de 75
2TABE50016 NOMBRE :
Edad años
ESPECIAL TABANCURA 5000
Contratante
20 a menos de 25
5 a menos de 10
45 a menos de 50
Modalidad del Arancel
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre
Elección.
55 a menos de 60
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
60 a menos de 65
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Huella Dactilar
1.m) Estas prestaciones quedan excluidas de la modalidad Preferente, otorgandose cobertura solo en modalidad libre elección.
TABLA DE FACTORES Nº 537
$
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
65 a menos de 70
Contratante
15 a menos de 20
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
80 y más
5000
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
40 a menos de 45
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2TABE50016
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética.
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan ESPECIAL TABANCURA 5000, Clínica Avansalud. En caso de insuficiencia de Clínica Tabancura, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador .
CENTRO MEDICO CLÍNICA TABANCURA
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Médicos de Staff Clínica Tabancura en Convenio para el Plan.
35 a menos de 40
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2.2) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Tabancura.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
(** )Staff CTAB =
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero
y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento
de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
50 a menos de 55
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Código de Plan
75 a menos de 80
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.Se
excluye de la cobertura preferente Suite y Departamento.
2 a menos de 5
0 a menos de 2
70 a menos de 75
2TABE50016 NOMBRE :
Edad años
ESPECIAL TABANCURA 5000
Contratante
20 a menos de 25
5 a menos de 10
45 a menos de 50
Modalidad del Arancel
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre
Elección.
55 a menos de 60
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
60 a menos de 65
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Huella Dactilar
1.m) Estas prestaciones quedan excluidas de la modalidad Preferente, otorgandose cobertura solo en modalidad libre elección.
TABLA DE FACTORES Nº 537
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