PreferenteCódigo 2TC5000108
TERRA CENTRO 5000
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$109.937/mes
FECHA _____________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. % Bonif. Tope
Valor Real Valor Real Bonificación
3.92 VA
4.01 VA
2.50 VA
1.10 VA
1.25 VA
1.41 VA
7.75 UF
2.58 UF
1.04 UF
3.92 VA
Día cama Psiquiatría (d) 3.92 VA
3.12 VA
3.92 VA 14.68 UF
0.54 UF $2000 (a1)
0.67 UF $4500 (a2)
1.95 VA 2.53 UF
1.95 VA 4.87 UF
1.95 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.05 VA
Día Cama (i) 3.05 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.12 VA
0.85 VA
0.97 VA
1.10 VA
0.78 UF
0.39 UF 1.95 UF
0.39 UF 1.95 UF
2.00 VA 0.80 UF
2.00 VA
2.35 VA
10.81 UF
70% Sin Tope
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80 Precio Total Plan de Salud en UF
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77 según Grupo familiar
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80 Unidad
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.______________________________________________________
Nombre :
50
OTRAS PRESTACIONES
TIEMPOS DE ESPERA
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia Tope mensual
Traslados (h)
Firma Contratante _____________________________________
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario
2100 UF
Nombre :
Edad (Años)
ING SALUD - 20
LUGAR_______________________________________________N° FUN _______________________________________
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Tope Bonificación
b) La línea de cobertura "Procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de
procedimientos o derechos de pabellón.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Médica
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar
del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Nombre Arancel
Fonoaudiologia
Procedimientos (b)
Laboratorio 90% Sin Tope (*)Red Prestadores Ambulatorio
70
Intervenciones quirúrgicas
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad y cirugía bariática, otorgándose sólo
cobertura en modalidad Libre Elección.
Prestador preferente A -1: Megasalud V Región
Prestador preferente A -2: Clinica Cuidad del Mar; Hospital de Niños y Cunas; y Red Interclinicas (Clínica Los Carrera; Clínica Los Leones, y Clínica Valparaíso)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los
ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
(i) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso
de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un
70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
h) Con indicación médica justificada.
c) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
(*)Red Prestadores Ambulatorios: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
NOTAS EXPLICATIVAS
Sin Tope (A-2)
Prestadores Derivados
Libre Elección
30 días
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF/Veces Arancel
Habitación Individual
10 UF Evento
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Sin Tope (A-2)
Clinica Cuidad del Mar, Hospital
Niños y Cunas y Red
Interclinicas
RNM
Consulta Urgencia y Oftalmológica (c)
Medicamentos hospitalización
15 días
11.70
Kinesiterapia
RNM
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis
Psicología Ambulatoria
RUT: _____________________________________
Materiales Clínicos e Insumos
Laboratorio
CÓDIGO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Derecho de Pabellón
Cobertura Preferencial (a)
90
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o
cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (e)
Contratante Cargas
UF
Procedimientos (b)
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.
Consulta Médica
Para determinar la bonificación preferente se considerará una Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
Exámenes
90% Sin Tope
Rayos - TAC - ECO
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario
de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación
(F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición
del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
TERRA CENTRO 5000
Día Cama
2TC5000108
Año/Benef/UF
(j)
Copago fijo
a) Cobertura preferencial sólo a través de Órdenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
7 días
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Rayos - TAC - ECO
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
70
UF
Medicamentos Ambulatorios (f)
Óptica (g)
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. % Bonif. Tope
Valor Real Valor Real Bonificación
3.92 VA
4.01 VA
2.50 VA
1.10 VA
1.25 VA
1.41 VA
7.75 UF
2.58 UF
1.04 UF
3.92 VA
Día cama Psiquiatría (d) 3.92 VA
3.12 VA
3.92 VA 14.68 UF
0.54 UF $2000 (a1)
0.67 UF $4500 (a2)
1.95 VA 2.53 UF
1.95 VA 4.87 UF
1.95 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.05 VA
Día Cama (i) 3.05 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.12 VA
0.85 VA
0.97 VA
1.10 VA
0.78 UF
0.39 UF 1.95 UF
0.39 UF 1.95 UF
2.00 VA 0.80 UF
2.00 VA
2.35 VA
10.81 UF
70% Sin Tope
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80 Precio Total Plan de Salud en UF
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77 según Grupo familiar
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80 Unidad
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.______________________________________________________
Nombre :
50
OTRAS PRESTACIONES
TIEMPOS DE ESPERA
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia Tope mensual
Traslados (h)
Firma Contratante _____________________________________
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario
2100 UF
Nombre :
Edad (Años)
ING SALUD - 20
LUGAR_______________________________________________N° FUN _______________________________________
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Tope Bonificación
b) La línea de cobertura "Procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de
procedimientos o derechos de pabellón.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Médica
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar
del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Nombre Arancel
Fonoaudiologia
Procedimientos (b)
Laboratorio 90% Sin Tope (*)Red Prestadores Ambulatorio
70
Intervenciones quirúrgicas
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad y cirugía bariática, otorgándose sólo
cobertura en modalidad Libre Elección.
Prestador preferente A -1: Megasalud V Región
Prestador preferente A -2: Clinica Cuidad del Mar; Hospital de Niños y Cunas; y Red Interclinicas (Clínica Los Carrera; Clínica Los Leones, y Clínica Valparaíso)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los
ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
(i) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso
de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un
70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
h) Con indicación médica justificada.
c) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
(*)Red Prestadores Ambulatorios: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
NOTAS EXPLICATIVAS
Sin Tope (A-2)
Prestadores Derivados
Libre Elección
30 días
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF/Veces Arancel
Habitación Individual
10 UF Evento
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Sin Tope (A-2)
Clinica Cuidad del Mar, Hospital
Niños y Cunas y Red
Interclinicas
RNM
Consulta Urgencia y Oftalmológica (c)
Medicamentos hospitalización
15 días
11.70
Kinesiterapia
RNM
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis
Psicología Ambulatoria
RUT: _____________________________________
Materiales Clínicos e Insumos
Laboratorio
CÓDIGO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Derecho de Pabellón
Cobertura Preferencial (a)
90
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o
cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (e)
Contratante Cargas
UF
Procedimientos (b)
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.
Consulta Médica
Para determinar la bonificación preferente se considerará una Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
Exámenes
90% Sin Tope
Rayos - TAC - ECO
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario
de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación
(F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición
del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
TERRA CENTRO 5000
Día Cama
2TC5000108
Año/Benef/UF
(j)
Copago fijo
a) Cobertura preferencial sólo a través de Órdenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
7 días
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Rayos - TAC - ECO
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
70
UF
Medicamentos Ambulatorios (f)
Óptica (g)