PreferenteCódigo 2TCE461211
ESPECIAL TERRA CENTRO 4600
- Puntuación del plan
- 2,1
Plan no comercializable.
Desde
$98.395/mes
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FECHA
FUN
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 25 25,666 90 Sin Tope A-2
Honorarios Médicos 25 102,614
Honorarios Matrona 25 28,341
Atención Inmediata recién nacido 90 36,949
Visita Neonatólogo 90 18,529
PARTO POR CESÁREA
Derecho de Pabellón 7 25 35,797 90 Sin Tope A-2
H Honorarios Médicos 25 132,242
Honorarios Matrona 25 28,341
O Atención Inmediata recién nacido 90 36,949
Visita Neonatólogo 90 18,529
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 128,868 90 Sin Tope A-2
P Honorarios Médicos 90 388,703
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 302,110 90 Sin Tope A-2
Honorarios Médicos 90 702,234
T HISTERECTOMÍA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 185,400 90 Sin Tope A-2
A Honorarios Médicos 90 763,627
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 64,434 90 Sin Tope A-2
Honorarios Médicos 90 284,916
A CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 622,457 90 Sin Tope A-2
R Honorarios Médicos 90 3,105,168
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 460,764 90 Sin Tope A-2
Honorarios Médicos 90 1,226,945
A DÍAS CAMA
Medicina 90 36,550 90 Sin Tope A-2
S Sala Cuna 90 18,275 90 Sin Tope A-2
UTI Adulto 90 73,100 90 Sin Tope A-2
UTI Pediatría 90 73,100 90 Sin Tope A-2
UTI Neonatal 90 73,100 90 Sin Tope A-2
Apendicectomia 90 58,314 90 Sin Tope A-2
Hospitalización por Neumonía 90 58,314 90 Sin Tope A-2
Apendicectomia 90 27,787 90 217,173 A-2
Hospitalización por Neumonía 90 27,787 90 217,173 A-2
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 70 10,763 $ 3,000 A-1
Consulta Médica de Urgencia 70 13,131 $ 5,000 A-2
A Consulta Psiquiatrica (A) 50 7,384
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,194 90 Sin Tope (*)
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 4,556 90 Sin Tope (*)
B Perfil Bioquímico 70 9,450 90 Sin Tope (*)
Urocultivo 70 2,700 90 Sin Tope (*)
U Orina Completa 70 1,519 90 Sin Tope (*)
Densitometría Ósea 70 49,024
L Citodiagnóstico Corriente 70 4,641 90 Sin Tope (*)
Estudio Histopatológico corriente 70 11,694 90 Sin Tope (*)
A Exploración Vitreorretinal 70 7,607
Electrocardiograma de reposo 70 8,030
T Ecocardiograma Doppler 70 81,143
Gastroduodenoscopía 70 68,137
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 64,238
Rodillera, bota corta de yeso 70 21,554
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 14,153 90 Sin Tope (*)
I Mamografía Bilateral 70 16,377 90 Sin Tope (*)
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 70 7,077 90 Sin Tope (*)
A TAC de cerebro 70 48,525 90 Sin Tope (*)
Ecotomografía Abdominal 70 19,208 90 Sin Tope (*)
S Ecotomografía Ginecológica 70 10,109 90 Sin Tope (*)
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 2,536
Reeducación Motriz (A) 70 1,690
1.70 UF
4.87 UF
Esta cobertura es sólo a través de órdenes de atención y no es aplicable en hospitalizaciones fuera del territorio nacional, psiquiatría o en Clínicas de recuperación.
Nota (D) : Cobertura restringida
_____________________________________________
Firma afiliadoFirma y Timbre Isapre
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Prestador preferente A -1: Megasalud V Región
Nota (E) : Especificaciones del convenio:
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su
contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
(*)Red Prestadores Ambulatorios: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
Prestador preferente A -2: Clinica Cuidad del Mar; Hospital de Niños y Cunas; y Red Interclinicas (Clínica Los Carrera; Clínica Los Leones, y Clínica Valparaíso)
Nota (B) :Tope de Medicamentos
NOMBRE:________________________________________________________________________ R.U.T.: ______________________________________________
________________________________________________________________________________
La cobertura hospitalizada se cumple si la internación se realiza en regimen de hospitalización: Habitación Individual
Nota (C) : Reajustabilidad
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
2TCE461211 ESPECIAL TERRA CENTRO 4600
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
LIBRE ELECCIÓN BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
FECHA
FUN
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 25 25,666 90 Sin Tope A-2
Honorarios Médicos 25 102,614
Honorarios Matrona 25 28,341
Atención Inmediata recién nacido 90 36,949
Visita Neonatólogo 90 18,529
PARTO POR CESÁREA
Derecho de Pabellón 7 25 35,797 90 Sin Tope A-2
H Honorarios Médicos 25 132,242
Honorarios Matrona 25 28,341
O Atención Inmediata recién nacido 90 36,949
Visita Neonatólogo 90 18,529
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 128,868 90 Sin Tope A-2
P Honorarios Médicos 90 388,703
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 302,110 90 Sin Tope A-2
Honorarios Médicos 90 702,234
T HISTERECTOMÍA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 185,400 90 Sin Tope A-2
A Honorarios Médicos 90 763,627
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 64,434 90 Sin Tope A-2
Honorarios Médicos 90 284,916
A CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 622,457 90 Sin Tope A-2
R Honorarios Médicos 90 3,105,168
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 460,764 90 Sin Tope A-2
Honorarios Médicos 90 1,226,945
A DÍAS CAMA
Medicina 90 36,550 90 Sin Tope A-2
S Sala Cuna 90 18,275 90 Sin Tope A-2
UTI Adulto 90 73,100 90 Sin Tope A-2
UTI Pediatría 90 73,100 90 Sin Tope A-2
UTI Neonatal 90 73,100 90 Sin Tope A-2
Apendicectomia 90 58,314 90 Sin Tope A-2
Hospitalización por Neumonía 90 58,314 90 Sin Tope A-2
Apendicectomia 90 27,787 90 217,173 A-2
Hospitalización por Neumonía 90 27,787 90 217,173 A-2
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 70 10,763 $ 3,000 A-1
Consulta Médica de Urgencia 70 13,131 $ 5,000 A-2
A Consulta Psiquiatrica (A) 50 7,384
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,194 90 Sin Tope (*)
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 4,556 90 Sin Tope (*)
B Perfil Bioquímico 70 9,450 90 Sin Tope (*)
Urocultivo 70 2,700 90 Sin Tope (*)
U Orina Completa 70 1,519 90 Sin Tope (*)
Densitometría Ósea 70 49,024
L Citodiagnóstico Corriente 70 4,641 90 Sin Tope (*)
Estudio Histopatológico corriente 70 11,694 90 Sin Tope (*)
A Exploración Vitreorretinal 70 7,607
Electrocardiograma de reposo 70 8,030
T Ecocardiograma Doppler 70 81,143
Gastroduodenoscopía 70 68,137
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 64,238
Rodillera, bota corta de yeso 70 21,554
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 14,153 90 Sin Tope (*)
I Mamografía Bilateral 70 16,377 90 Sin Tope (*)
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 70 7,077 90 Sin Tope (*)
A TAC de cerebro 70 48,525 90 Sin Tope (*)
Ecotomografía Abdominal 70 19,208 90 Sin Tope (*)
S Ecotomografía Ginecológica 70 10,109 90 Sin Tope (*)
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 2,536
Reeducación Motriz (A) 70 1,690
1.70 UF
4.87 UF
Esta cobertura es sólo a través de órdenes de atención y no es aplicable en hospitalizaciones fuera del territorio nacional, psiquiatría o en Clínicas de recuperación.
Nota (D) : Cobertura restringida
_____________________________________________
Firma afiliadoFirma y Timbre Isapre
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Prestador preferente A -1: Megasalud V Región
Nota (E) : Especificaciones del convenio:
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su
contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
(*)Red Prestadores Ambulatorios: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
Prestador preferente A -2: Clinica Cuidad del Mar; Hospital de Niños y Cunas; y Red Interclinicas (Clínica Los Carrera; Clínica Los Leones, y Clínica Valparaíso)
Nota (B) :Tope de Medicamentos
NOMBRE:________________________________________________________________________ R.U.T.: ______________________________________________
________________________________________________________________________________
La cobertura hospitalizada se cumple si la internación se realiza en regimen de hospitalización: Habitación Individual
Nota (C) : Reajustabilidad
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
2TCE461211 ESPECIAL TERRA CENTRO 4600
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
LIBRE ELECCIÓN BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS