Libre Elección
2TF2269710
TODO FAMILIA 2200
Puntuación del plan 5,6
Plan no comercializable
% BONIF.
VALOR REAL
VA
Traslados k)
Dia cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion
Honorarios Medicos 90 VA
60
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 90
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e )
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (h)
Medicamentos Ambulatorios ( g ) 0.58
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Consulta y Proc. Psiquiatrico y Psicologico
2.30
UF
2.60
0.50
Exámenes de Laboratorio
10.00
VA
10.41
Sin tope
Día cama cuidados intermedios
1.20
10.41
10.0
Sin Tope
Sin Tope
VA
Quimioterapia l)
Honorario Medico Quirúrgico i)
Sin Tope
1.60
VA
Fonoaudiologia
Atención integral de enfermería v nutricionista m) 2.30 VA
3.00
1.60
2.30
VA5.00
VA
VA
1.60
VA
VA
UF
UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
60
UF
Box ambulatorio (1i - 2a)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de este Plan de Salud Complementario, y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en el
Plan de Salud Complemetario, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 2. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Sin Tope
5.002.30
3.00
0.80
Exámenes de Laboratorio
50.00
UF
1.25
Cobertura Parto, Cesarea y Aborto (a)
Día Cama Psiquiatría (d)
VA1.30
PRESTACIONES RESTRINIGIDAS
5.80
5.80
MAX BONIF
UF/ Veces Arancel
25
VA
10.00
Fonoaudiologia
Procedimientos Diagnosticos (b)
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis
Consulta Medica General y Especialidades
Derecho De Pabellón i)
TOPE BONIFICACION
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
AMPLIACION DE COBERTURA
Día Cama
CÓDIGO DE PLAN : TODO FAMILIA 2200
Sin tope
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a
optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto"
INDIVIDUAL
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
TIPO DE PLAN :
2TF2269710 NOMBRE
GRUPAL
FUN Nº:
4.00
2.87VA3.15
VA
AÑO/BENEFIC. ( UF) j)
10.00
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
60
Consulta Urgencia ( f )
Radioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos b)
Visita Médico Tratante ( c )
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
90
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Derecho de Pabellón
90% Sin Tope
3.33
6.00
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis
Quimioterapia l)
10.41
Sala Cuna
25
1.30
Sin tope
1.00
UF
2.73
10.41
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
10.00
UF
OTRAS COBERTURAS
0.80
Sin tope
Cobertura internacional
60 UF
Sin Tope
3.33
VA
UF
UF
VA
0.50
VALOR REAL
VA
Traslados k)
Dia cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion
Honorarios Medicos 90 VA
60
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 90
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e )
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (h)
Medicamentos Ambulatorios ( g ) 0.58
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Consulta y Proc. Psiquiatrico y Psicologico
2.30
UF
2.60
0.50
Exámenes de Laboratorio
10.00
VA
10.41
Sin tope
Día cama cuidados intermedios
1.20
10.41
10.0
Sin Tope
Sin Tope
VA
Quimioterapia l)
Honorario Medico Quirúrgico i)
Sin Tope
1.60
VA
Fonoaudiologia
Atención integral de enfermería v nutricionista m) 2.30 VA
3.00
1.60
2.30
VA5.00
VA
VA
1.60
VA
VA
UF
UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
60
UF
Box ambulatorio (1i - 2a)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de este Plan de Salud Complementario, y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en el
Plan de Salud Complemetario, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 2. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Sin Tope
5.002.30
3.00
0.80
Exámenes de Laboratorio
50.00
UF
1.25
Cobertura Parto, Cesarea y Aborto (a)
Día Cama Psiquiatría (d)
VA1.30
PRESTACIONES RESTRINIGIDAS
5.80
5.80
MAX BONIF
UF/ Veces Arancel
25
VA
10.00
Fonoaudiologia
Procedimientos Diagnosticos (b)
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis
Consulta Medica General y Especialidades
Derecho De Pabellón i)
TOPE BONIFICACION
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
AMPLIACION DE COBERTURA
Día Cama
CÓDIGO DE PLAN : TODO FAMILIA 2200
Sin tope
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a
optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto"
INDIVIDUAL
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
TIPO DE PLAN :
2TF2269710 NOMBRE
GRUPAL
FUN Nº:
4.00
2.87VA3.15
VA
AÑO/BENEFIC. ( UF) j)
10.00
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
60
Consulta Urgencia ( f )
Radioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos b)
Visita Médico Tratante ( c )
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
Honorario Medico Quirúrgico
90
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Derecho de Pabellón
90% Sin Tope
3.33
6.00
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis
Quimioterapia l)
10.41
Sala Cuna
25
1.30
Sin tope
1.00
UF
2.73
10.41
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
10.00
UF
OTRAS COBERTURAS
0.80
Sin tope
Cobertura internacional
60 UF
Sin Tope
3.33
VA
UF
UF
VA
0.50
NOMBRE :
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
__________________________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad
Libre Elección realice cambios.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2 a menos de 5
Edad (Años) Cargas
0 a menos de 2 1.80
0.80
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
2TF2269710 TODO FAMILIA 2200
0.55
15 a menos de 20
Contratante
CÓDIGO DE PLAN
Hombre
5 a menos de 10 0.63
20 a menos de 25 0.68
10 a menos de 15
35 a menos de 40
0.55
75 a menos de 80 5.50
55 a menos de 60 2.40
65 a menos de 70 4.30
60 a menos de 65 3.10
70 a menos de 75 4.50
1.75
40 a menos de 45
50 a menos de 55
0.68
30 a menos de 35
1.30
45 a menos de 50 1.45
1.10
25 a menos de 30
5.50
TODO FAMILIA 2200
Modalidad
Arancel
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
___________________________
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
80 y mas
a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones
por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
m) Atención integral de enfermería v nutricionista, indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y solo destinadas a
pacientes para casos de:
Nutricionista, pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Indice de Masa Corporal
(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes).
Enfermería, para mayores de 55 años portadores de patologias crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras Universitarias
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio
por 4 horas o más.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta
forma el nuevo copago del afiliado.
k) Con indicación médica justificada.
l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 2
1.00
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
Tope General por Beneficiario en
UF (j) 5000
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Firma Isapre
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOTAS ADICIONALES
1.- Coberturas
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
__________________________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad
Libre Elección realice cambios.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2 a menos de 5
Edad (Años) Cargas
0 a menos de 2 1.80
0.80
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
2TF2269710 TODO FAMILIA 2200
0.55
15 a menos de 20
Contratante
CÓDIGO DE PLAN
Hombre
5 a menos de 10 0.63
20 a menos de 25 0.68
10 a menos de 15
35 a menos de 40
0.55
75 a menos de 80 5.50
55 a menos de 60 2.40
65 a menos de 70 4.30
60 a menos de 65 3.10
70 a menos de 75 4.50
1.75
40 a menos de 45
50 a menos de 55
0.68
30 a menos de 35
1.30
45 a menos de 50 1.45
1.10
25 a menos de 30
5.50
TODO FAMILIA 2200
Modalidad
Arancel
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
___________________________
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
80 y mas
a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones
por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
m) Atención integral de enfermería v nutricionista, indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y solo destinadas a
pacientes para casos de:
Nutricionista, pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Indice de Masa Corporal
(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes).
Enfermería, para mayores de 55 años portadores de patologias crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras Universitarias
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio
por 4 horas o más.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta
forma el nuevo copago del afiliado.
k) Con indicación médica justificada.
l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 2
1.00
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
Tope General por Beneficiario en
UF (j) 5000
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Firma Isapre
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOTAS ADICIONALES
1.- Coberturas