Libre Elección
2TF6000016
TODO FAMILIA 6000
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE
% BONIF.
VALOR REAL
1.50 VA
3.20 VA
0.90 UF
0.90 UF
2.42 VA
Traslados (1.h) 1.89 VA
10.00 UF 30.00 UF
10.00 UF 30.00 UF
0.64 UF
0.64 UF
2.00 VA
1.60 VA
1.20 VA
1.30 VA 3.25 UF
1.00 VA 1.30 UF
0.91 VA
1.00 VA
1.12 VA
1.00 VA
1.20 VA
2.42 VA
10.00 UF 30.00 UF
1.20 VA
1.20 VA 3.96 UF
0.80 UF 4.00 UF
4.00 VA 4.00 UF
4.00 VA 4.00 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos e Insumos en Hospitalización
Honorarios Medicos 0.80 VA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.50 VA 5.00 UF
1.50 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 5.00 UF 5.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.50 UF 5.00 UF
Óptica (1.g) 2.00 UF 2.00 UF
Traslados (1.h) 1.89 VA
1.60 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.i) 3.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
PLAN CON MODALIDAD LIBRE ELECCION
TOPE BONIFICACION
PRESTACIONES UF/ Veces Arancel
TODO FAMILIA 6000
FUN Nº:
AMPLIACION DE
COBERTURA
2TF6000016
MAX BONIF
CÓDIGO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Órtesis.
OTRAS COBERTURAS
Cobertura internacional (1.j)
70
Cobertura Parto, Cesárea y Aborto
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de este Plan de Salud
Complementario, y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Día Cama cuidados intermedios
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos (1.c)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Exámenes de Histopatología
Consulta Urgencia (1.f)
Día Cama Especialidades
Radioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorario Medico Quirúrgico (1.k)
90% Sin Tope
Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica San Carlos de Apoquindo.
50% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica Universidad de Los Andes
40% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR)
y Prestadores Nuevos (1.l)
AÑO/BENEFIC. (2.b)
Sin Tope
90
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Procedimientos Diagnósticos (1.c)
Derecho De Pabellón (1.k)
Fonoaudiología
Kinesiología y Fisioterapia.
Atención integral de nutricionista (2.e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Consulta Medica General y Especialidades
Sin tope
Medicamentos en Hospitalización (2.g)
Visita Médico Tratante (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.f)
Honorarios Medicos Quirúrgicos
Prótesis y Órtesis.
40
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia
Exámenes de Laboratorio
Visita interconsultor (1.b)
Día Cama Otros
Prestaciones Dentales PAD (1.a)
70
Kinesiología y Fisioterapia.
Día Cama Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atención integral de enfermería (2.e) Sin tope
70
25
1.00
Sin tope
Sin Tope
Box ambulatorio (1.k) (2.a)
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
Exámenes de Histopatología
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
VA
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
% BONIF.
VALOR REAL
1.50 VA
3.20 VA
0.90 UF
0.90 UF
2.42 VA
Traslados (1.h) 1.89 VA
10.00 UF 30.00 UF
10.00 UF 30.00 UF
0.64 UF
0.64 UF
2.00 VA
1.60 VA
1.20 VA
1.30 VA 3.25 UF
1.00 VA 1.30 UF
0.91 VA
1.00 VA
1.12 VA
1.00 VA
1.20 VA
2.42 VA
10.00 UF 30.00 UF
1.20 VA
1.20 VA 3.96 UF
0.80 UF 4.00 UF
4.00 VA 4.00 UF
4.00 VA 4.00 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos e Insumos en Hospitalización
Honorarios Medicos 0.80 VA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.50 VA 5.00 UF
1.50 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 5.00 UF 5.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.50 UF 5.00 UF
Óptica (1.g) 2.00 UF 2.00 UF
Traslados (1.h) 1.89 VA
1.60 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.i) 3.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
PLAN CON MODALIDAD LIBRE ELECCION
TOPE BONIFICACION
PRESTACIONES UF/ Veces Arancel
TODO FAMILIA 6000
FUN Nº:
AMPLIACION DE
COBERTURA
2TF6000016
MAX BONIF
CÓDIGO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Órtesis.
OTRAS COBERTURAS
Cobertura internacional (1.j)
70
Cobertura Parto, Cesárea y Aborto
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de este Plan de Salud
Complementario, y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Día Cama cuidados intermedios
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos (1.c)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Exámenes de Histopatología
Consulta Urgencia (1.f)
Día Cama Especialidades
Radioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorario Medico Quirúrgico (1.k)
90% Sin Tope
Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica San Carlos de Apoquindo.
50% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica Universidad de Los Andes
40% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR)
y Prestadores Nuevos (1.l)
AÑO/BENEFIC. (2.b)
Sin Tope
90
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Procedimientos Diagnósticos (1.c)
Derecho De Pabellón (1.k)
Fonoaudiología
Kinesiología y Fisioterapia.
Atención integral de nutricionista (2.e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Consulta Medica General y Especialidades
Sin tope
Medicamentos en Hospitalización (2.g)
Visita Médico Tratante (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.f)
Honorarios Medicos Quirúrgicos
Prótesis y Órtesis.
40
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia
Exámenes de Laboratorio
Visita interconsultor (1.b)
Día Cama Otros
Prestaciones Dentales PAD (1.a)
70
Kinesiología y Fisioterapia.
Día Cama Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atención integral de enfermería (2.e) Sin tope
70
25
1.00
Sin tope
Sin Tope
Box ambulatorio (1.k) (2.a)
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
Exámenes de Histopatología
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
VA
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
NOMBRE
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre Firma Contratante
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
Clinica Las Condes (SR): Sólo por reembolso
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
TODO FAMILIA 6000
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2TF6000016CÓDIGO DE PLAN
TODO FAMILIA 6000
1.- Coberturas
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento;
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura para los Traslados médicos se realizará sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
Isapre CruzBlanca - 31
3000
Modalidad
Arancel $
Contratante Cargas
15 a menos de 20
20 a menos de 25
5 a menos de 10
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Tope General por Beneficiario en
UF (2.b)
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
2 a menos de 5
Identificación Única del Arancel
(4.a)
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
Contratante
Huella Dactilar
70 a menos de 75
75 a menos de 80
1.m) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.l) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha
posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 01/10/2016. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan,
y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
80 y más
40 a menos de 45
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre Firma Contratante
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
Clinica Las Condes (SR): Sólo por reembolso
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
TODO FAMILIA 6000
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2TF6000016CÓDIGO DE PLAN
TODO FAMILIA 6000
1.- Coberturas
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento;
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura para los Traslados médicos se realizará sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
Isapre CruzBlanca - 31
3000
Modalidad
Arancel $
Contratante Cargas
15 a menos de 20
20 a menos de 25
5 a menos de 10
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Tope General por Beneficiario en
UF (2.b)
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
2 a menos de 5
Identificación Única del Arancel
(4.a)
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
Contratante
Huella Dactilar
70 a menos de 75
75 a menos de 80
1.m) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.l) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha
posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 01/10/2016. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan,
y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
80 y más
40 a menos de 45
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40