CÓDIGO DE PLAN :2TP6000013 % de Bonificación Ampliación de Cobertura Día cama Día cama cuidados intensivos o coronarios Día cama cuidados intermedios Derecho de Pabellón Exámenes de laboratorio Histopatología Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiología18.98UF Medicamentos(1.l) 6.00VA 1.15UF 1.35UF 13.88UF41.65UF 5.50VA 2.31VA 0.85UF 0.85UF 4.56VA 5.02VA 4.94VA 4.94VA 4.94VA 4.94VA 1.58VA16.13UF 1.58VA 5.33VA 3.33VA 2.81VA36.53UF 1.58VA 12.07UF36.22UF 6.33VA 1.58VA 1.58VA5.20UF 0.82UF 0.83UF 1.25UF 1.42UF 1.51UF 1.83UF 0.30UF 0.85UF4.25UF 0.29UF 1.75VA 54.00UF Sin TopeUF 1.92VA0.86UF 3.33UF Cobertura internacional Fono CruzBlanca 600 818 0000 90Sin Tope Visita por médico interconsultor(1.b) Sin Tope 40 Atención Inmediata Recién Nacido Endodoncia Molar Hospitalización Pediátrica o Neonatal Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatólogo "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:PARTO O CESÁREA, ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO, PEDIATRICAS Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL SEXO FEMENINO". "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." FUN Nº:INDIVIDUALTIPO DE PLAN : 90% en RED TITANIUM TPB1 70% en RED TITANIUM TPB2 100 www.cruzblanca.cl 2516.13 Sin Tope UF 1.00VA Sin Tope PRESTACIONESTope Máximo Año Contrato por Beneficiario (2.b) Visita por médico tratante Tope de Bonificación Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica(1.d) Sin Tope Kinesiología Día Cama Clínica de Recuperación HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (2.c) Sin Tope Sin Tope Día Cama Psiquiatría(1.c) Procedimientos(1.a) Sin Tope Quimioterapia(1.k) AMBULATORIAS 100 Psiquiatría o Psicología Ambulatoria Sin Tope 90 Endodoncia Premolar Traslados Médicos(1.j) Box Ambulatorio(1.h) (2.a) Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 100Sin Tope Óptica(1g) La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN. Sin Tope Exámenes de laboratorio Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Consultas Pediatría y subespecialidades; Neonatología y Ginecología Histopatología Prestaciones Dentales PAD(1.o): Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales Fonoaudiología PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN Radioterapia Quimioterapia(1.k) Prótesis v Ortesis Atención integral de nutricionista(1.m) Honorarios médicos quirúrgicos(1.h) Pabellón ambulatorio(1.h) NOMBRE :TITANIUM EXTRA PLUS 6000 Consulta Urgencia(1.e) Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis OTRAS COBERTURAS Medicamentos ambulatorios(1f) Atención integral de enfermería(1.m) PRESTACIONES RESTRINGIDAS 90 Imagenología (Rayos) Sin Tope 90 Endodoncia Incisivo Imagenología (Rayos) Imagenología (Scanner) Imagenología (Ecotomografía) Imagenología (Scanner) Imagenología (Ecotomografía) Procedimientos Consulta médica Materiales e insumos clínicos(1.l) Honorarios médicos quirúrgicos
CÓDIGO DE PLAN :2TP6000013 HombreMujerHombreMujer 1.801.801.801.80 0.950.800.800.77 0.750.550.630.55 0.650.550.550.55 0.600.700.550.60 0.701.550.680.92 0.802.150.681.50 1.003.301.001.80 1.103.051.101.65 1.302.401.301.55 1.452.451.451.60 1.752.701.751.90 2.403.202.402.10 3.103.503.102.50 4.303.704.303.00 4.503.804.503.25 5.504.505.504.50 5.504.905.504.50 $ Firma IsapreFirma del Afiliado Fecha :Nombre : Rut : 45 a menos de 50 50 a menos de 55 5 a menos de 10 Edad años 20 a menos de 25 2 a menos de5 Cargas 10 a menos de 15 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar 0 a menos de2 TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Contratante Precio Base Plan de Salud Complementario en UF(3.b) 40 a menos de 45 70 a menos de 75 Contratante 60 a menos de 65 65 a menos de 70 Identificación Única del Arancel(4.a) 35 a menos de 40 25 a menos de 30 15 a menos de 20 Isapre CruzBlanca - 32 NOMBRE : 55 a menos de 60 75 a menos de 80 1.- Coberturas ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN TITANIUM EXTRA PLUS 6000 80 y más Tope General por Beneficiario en UF(2.b) Huella Dactilar Modalidad Arancel Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933 TITANIUM EXTRA PLUS 6000 3760 30 a menos de 35 4.a)El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura. 1.a)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. 2.- Definiciones 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 2.d)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 3.a)El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización. 1.b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.c)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. 2.c)Se entiende por Evento hospitalario a aquelque engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 3.b)Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 1.g)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.f)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.e)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario habíl o inhábil. 1.d)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. 1.k)Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia. 1.l)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. 1.m)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 1.n)La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 32. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 2.b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 1.i) Red Titanium TPB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo Pensionado UC, Clínica Santa María; Clínica indisa, Clínica Tabancura; Red Titanium TPB2: Clínica Alemana de Santiago; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves. 2.a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 1.o)Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales. 1.j)Sólo con indicación médica justificada. 1.h)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendran una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.