CÓDIGO DE PLAN :2TP6801115 % de BonificaciónAmpliación de Cobertura Día cama Día cama cuidados intensivos o coronarios Día cama cuidados intermedios Derecho de Pabellón Exámenes de laboratorio Histopatología Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiología25.31UF Medicamentos(1.l)100.00UF 8.00VA 2.35UF 2.35UF 23.45UF70.34UF 23.45UF70.34UF 7.20VA 4.85VA 1.43UF 1.43UF 5.04VA 5.54VA 6.37VA 9.10VA 2.91VA21.51UF 2.91VA 8.89VA 7.00VA 5.17VA67.21UF 2.91VA 20.39UF61.17UF 8.28VA 2.91VA 2.91VA9.59UF 1.00VA7.00UF 1.00VA4.00UF 1.00VA12.00UF 0.36UF 1.43UF7.13UF 0.59UF 3.23VA 54.00UF 3.34VA1.49UF Traslados Médicos(1.j)4.85VA Sin Tope 7.00UF Fono CruzBlanca 600 818 0000 Sin Tope Traslados Médicos(1.j) Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer Drogas Biológicas(2.e) Kinesiología Procedimientos(1.a) 40 OTRAS COBERTURAS Consulta médica Consultas Pediatría y subespecialidades; Neonatología y Ginecología 90 Pabellón ambulatorio(1.h) Sin Tope 90 Histopatología 25 Sin Tope Cobertura internacional(1.n) Medicamentos ambulatorios(1.f)90Sin Tope Materiales e insumos clínicos(1.l) Honorarios médicos quirúrgicos Visita por médico interconsultor(1.b) Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis Fonoaudiología Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Consulta Urgencia(1.e) Atención integral de enfermería(1.m) PRESTACIONES RESTRINGIDAS 90 Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía) Sin Tope Exámenes de laboratorio Honorarios médicos quirúrgicos(1.h) Atención Inmediata Recién Nacido Prestaciones Fertilización PAD (1.c): PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN Radioterapia Quimioterapia(1.k) Prótesis y Órtesis Atención integral de nutricionista(1.m) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN. Box Ambulatorio(1.h) (2.a) www.cruzblanca.cl La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Sin Tope Sin Tope Día Cama Psiquiatría Procedimientos(1.a) Óptica(1.g) Sin Tope Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatólogo PRESTACIONESTope Máximo Año Contrato por Beneficiario (2.b) Visita por médico tratante Tope de Bonificación 90% Sin Tope Libre Elección Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía)90% en RED TITANIUM TPB1 70% en RED TITANIUM TPB2 (1.i) 90 Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica(1.d) Sin Tope Quimioterapia(1.k) AMBULATORIAS Día Cama Clínica de Recuperación 21.51 Sin Tope UF Psiquiatría o Psicología Ambulatoria PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE: PARTO O CESÁREA, ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO, PEDIATRICAS Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL SEXO FEMENINO. Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. FUN Nº:INDIVIDUALTIPO DE PLAN : NOMBRE :TITANIUM EXTRA PLUS 6800 Hospitalización Pediátrica o Neonatal Sin Tope 90 Sin Tope Prestaciones Dentales PAD (1.o):
CÓDIGO DE PLAN :2TP6801115 HombreMujerHombreMujer 1.801.801.801.80 0.950.800.800.77 0.750.550.630.55 0.650.550.550.55 0.600.700.550.60 0.701.550.680.92 0.802.150.681.50 1.003.301.001.80 1.103.051.101.65 1.302.401.301.55 1.452.451.451.60 1.752.701.751.90 2.403.202.402.10 3.103.503.102.50 4.303.704.303.00 4.503.804.503.25 5.504.505.504.50 5.504.905.504.50 $ Firma IsapreFirma del Afiliado Fecha :Nombre : Rut : TITANIUM EXTRA PLUS 6800 Isapre CruzBlanca - 32 1.j)Sólo con indicación médica justificada. 1.c)Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 1.i) Red Titanium TPB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo Pensionado UC, Clínica Santa María; Clínica indisa, Clínica Tabancura; Red Titanium TPB2: Clínica Alemana de Santiago; Clínica Las Condes, Clínica Universidad de Los Andes. 30 a menos de 35 1.g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.f)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.e)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. 1.d)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento. 1.l)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. 1.m)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 1.n)La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 32. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 2.b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 1.k)Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia. 1.h)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. 2.a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 1.o)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales. 4.a)El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura. 1.a)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. 2.- Definiciones 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 2.d)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 3.a)El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización. 1.b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 2.c)Se entiende por Evento hospitalario a aquelque engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público o privado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 3.b)Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud. NOMBRE : 5000 55 a menos de 60 75 a menos de 80 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF(3.b)Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar Contratante 50 a menos de 55 65 a menos de 70 25 a menos de 30 15 a menos de 20 40 a menos de 45 1.- Coberturas ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN TITANIUM EXTRA PLUS 6800 80 y más Tope General por Beneficiario en UF(2.b) 70 a menos de 75 Contratante Huella Dactilar Identificación Única del Arancel(4.a) 35 a menos de 40 TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Cargas Modalidad Arancel 0 a menos de2 2.e)Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. 10 a menos de 15 60 a menos de 65 45 a menos de 50 5 a menos de 10 Edad años 20 a menos de 25 2 a menos de5