Libre ElecciónCódigo 2TU4600108
TERRA UNIVERSAL 4600
- Puntuación del plan
- 2,8
Plan no comercializable.
Desde
$90.457/mes
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
3,60 V.A.
2,43 V.A.
1,30 V.A.
1,22 V.A.
1,30 V.A.
1,54 V.A.
5,42 UF x Evento
1,81 UF x Evento
0,73 UF
3,60 V.A.
2,43 V.A.
3,60 V.A. 13,50 UF
2,27 V.A.
0,42 UF
0,53 UF
0,42 UF 2,10 UF
0,42 UF 2,10 UF
2,80 V.A.
1,76 V.A.
1,89 V.A.
1,01 V.A.
1,01 V.A. 2,52 UF
1,01 V.A. 1,31 UF
0,95 V.A.
1,01 V.A.
1,20 V.A.
0,55 UF
1,26 V.A. 0,50 UF
0,95 V.A.
1,26 V.A.
6,80 UF
Red Prestadores Ambulatorios: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50 del mes al que corresponda devengar la cotización.)
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65 Nombre del Arancel Unidad
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Red Prestadores Ambulatorios
Óptica ( g )
Consulta Urgencia y Oftalmológica ( e )
70Procedimientos ( b )
Día Cama (h)
Contratante Cargas
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Edad (Años)
Rayos - TAC - ECO
70
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
Traslados (j)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades
catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Tope General por Beneficiario
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario
Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que
se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva
la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de
Santiago.
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCIÓN)
a.-)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Psicología Ambulatoria
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Laboratorio
90
RNM
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría ( d )
90% VALOR FACTURA si día cama es igual o
menor a UF 3,6
9,11 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Materiales Clínicos e Insumos
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
MAX BONIF (i)
Medicamentos en hospitalización
Día Cama
Procedimientos ( b )
Rayos - TAC - ECO
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Derecho de Pabellón
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
CÓDIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
TERRA UNIVERSAL 4600
TOPE BONIFICACIÓN
2TU4600108
INDIVIDUAL
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
MATRIMONIAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad
Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Isapre Cruz Blanca -
20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
1520 UF UF
j) Con indicación médica justificada.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen
las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la
modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con año privado del establecimiento asistencial en
que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea igual o
menor a 3,6 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor
hotelería (suite o Departamento).
NOTAS EXPLICATIVAS
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Día Cama Clínica de Recuperación
Kinesiterapia
Fonoaudiología
RNM
Psiquiatría Ambulatoria
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90 % Sin Tope
Derecho de Pabellón (h)
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Prótesis
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Médica
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
% DE BONIF.
VALOR REAL
3,60 V.A.
2,43 V.A.
1,30 V.A.
1,22 V.A.
1,30 V.A.
1,54 V.A.
5,42 UF x Evento
1,81 UF x Evento
0,73 UF
3,60 V.A.
2,43 V.A.
3,60 V.A. 13,50 UF
2,27 V.A.
0,42 UF
0,53 UF
0,42 UF 2,10 UF
0,42 UF 2,10 UF
2,80 V.A.
1,76 V.A.
1,89 V.A.
1,01 V.A.
1,01 V.A. 2,52 UF
1,01 V.A. 1,31 UF
0,95 V.A.
1,01 V.A.
1,20 V.A.
0,55 UF
1,26 V.A. 0,50 UF
0,95 V.A.
1,26 V.A.
6,80 UF
Red Prestadores Ambulatorios: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50 del mes al que corresponda devengar la cotización.)
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65 Nombre del Arancel Unidad
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Red Prestadores Ambulatorios
Óptica ( g )
Consulta Urgencia y Oftalmológica ( e )
70Procedimientos ( b )
Día Cama (h)
Contratante Cargas
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Edad (Años)
Rayos - TAC - ECO
70
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
Traslados (j)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades
catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Tope General por Beneficiario
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario
Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que
se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva
la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de
Santiago.
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCIÓN)
a.-)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Psicología Ambulatoria
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Laboratorio
90
RNM
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama Psiquiatría ( d )
90% VALOR FACTURA si día cama es igual o
menor a UF 3,6
9,11 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Materiales Clínicos e Insumos
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
MAX BONIF (i)
Medicamentos en hospitalización
Día Cama
Procedimientos ( b )
Rayos - TAC - ECO
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Derecho de Pabellón
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
CÓDIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
TERRA UNIVERSAL 4600
TOPE BONIFICACIÓN
2TU4600108
INDIVIDUAL
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
MATRIMONIAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad
Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Isapre Cruz Blanca -
20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
1520 UF UF
j) Con indicación médica justificada.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen
las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la
modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con año privado del establecimiento asistencial en
que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea igual o
menor a 3,6 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor
hotelería (suite o Departamento).
NOTAS EXPLICATIVAS
h) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Día Cama Clínica de Recuperación
Kinesiterapia
Fonoaudiología
RNM
Psiquiatría Ambulatoria
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90 % Sin Tope
Derecho de Pabellón (h)
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Prótesis
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Médica