Libre ElecciónCódigo 2TU5900120
TERRA UNIVERSAL 5900
- Puntuación del plan
- 3,3
Plan no comercializable.
Desde
$117.176/mes
% DE BONIF.
VALOR REAL
7.00 V.A.
7.00 V.A.
7.00 V.A.
4.68 V.A.
2.07 V.A.
Kinesiterapia 2.07 V.A.
1.17 V.A.
1.44 V.A. 3.6 UF
2.06 V.A.
45.00 UF x Evento
15.00 UF x Evento
1.35 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 1.35 UF
4.40 V.A.
1.61 V.A.
2.04 V.A.
20.13 UF
70 0.70 UF
0.88 UF
5.44 V.A.
3.42 V.A.
3.64 V.A.
1.61 V.A.
1.61 V.A. 4.03 UF
1.61 V.A. 2.09 UF
0.91 V.A.
1.12 V.A.
1.60 V.A.
0.56 UF 2.80 UF
0.56 UF 2.80 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 7.00 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 3.60 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 11.25 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 7.00 V.A. 26.25 UF
70 2.10 V.A. 0.84 UF
4.58 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
Medicamentos Ambulatorios ( g )
Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
13.50 UF
Traslados (k)
Prótesis
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Medicamentos en hospitalización
Derecho de Pabellón
Día Cama
2TU5900120CODIGO DE PLAN
MAX BONIF (j)
Procedimientos ( b )
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos
a.-)
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 7
Laboratorio
NOMBRE
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TERRA UNIVERSAL 5900
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
GRUPALINDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
AMPLIACION DE COBERTURA
FUN Nº:
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
70
AMBULATORIAS
Kinesiterapia
Consulta Médica
Box ambulatorio (i)
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria 70
90
Optica ( h )
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Derecho de Pabellón (i)
Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
VALOR REAL
7.00 V.A.
7.00 V.A.
7.00 V.A.
4.68 V.A.
2.07 V.A.
Kinesiterapia 2.07 V.A.
1.17 V.A.
1.44 V.A. 3.6 UF
2.06 V.A.
45.00 UF x Evento
15.00 UF x Evento
1.35 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 1.35 UF
4.40 V.A.
1.61 V.A.
2.04 V.A.
20.13 UF
70 0.70 UF
0.88 UF
5.44 V.A.
3.42 V.A.
3.64 V.A.
1.61 V.A.
1.61 V.A. 4.03 UF
1.61 V.A. 2.09 UF
0.91 V.A.
1.12 V.A.
1.60 V.A.
0.56 UF 2.80 UF
0.56 UF 2.80 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 7.00 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 3.60 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 11.25 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 7.00 V.A. 26.25 UF
70 2.10 V.A. 0.84 UF
4.58 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
Medicamentos Ambulatorios ( g )
Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
13.50 UF
Traslados (k)
Prótesis
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Medicamentos en hospitalización
Derecho de Pabellón
Día Cama
2TU5900120CODIGO DE PLAN
MAX BONIF (j)
Procedimientos ( b )
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos
a.-)
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 7
Laboratorio
NOMBRE
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TERRA UNIVERSAL 5900
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
GRUPALINDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
AMPLIACION DE COBERTURA
FUN Nº:
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
70
AMBULATORIAS
Kinesiterapia
Consulta Médica
Box ambulatorio (i)
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria 70
90
Optica ( h )
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Derecho de Pabellón (i)
Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
_______________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla
de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
5 a menos de 10
10 a menos de 15
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
75 a menos de 80
80 y mas
0 a menos de 2
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio
vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la
habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple
con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 7 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional,
y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
1.10
1.30
70 a menos de 75
35 a menos de 40
1.80
0.80
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
2 a menos de 5
5.50
0.55
0.55
3.10
4.30
4.50
0.68
1.45
1.75
2.40
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
0.68
40 a menos de 45
15 a menos de 20
20 a menos de 25
Contratante
Edad (Años)
0.63
Cargas
Hombre
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia
al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice
cambios.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TERRA UNIVERSAL 5900
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
k) Con indicación médica justificada.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
60 a menos de 65
65 a menos de 70
1.00
5.50
Tope General por Beneficiario en UF j)
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2940 UF
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o
más.
Firma Isapre
____________________
Modalidad
Arancel
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
_______________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla
de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
5 a menos de 10
10 a menos de 15
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
75 a menos de 80
80 y mas
0 a menos de 2
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio
vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la
habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple
con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 7 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional,
y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
1.10
1.30
70 a menos de 75
35 a menos de 40
1.80
0.80
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
2 a menos de 5
5.50
0.55
0.55
3.10
4.30
4.50
0.68
1.45
1.75
2.40
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
0.68
40 a menos de 45
15 a menos de 20
20 a menos de 25
Contratante
Edad (Años)
0.63
Cargas
Hombre
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia
al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice
cambios.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TERRA UNIVERSAL 5900
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
k) Con indicación médica justificada.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
60 a menos de 65
65 a menos de 70
1.00
5.50
Tope General por Beneficiario en UF j)
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2940 UF
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o
más.
Firma Isapre
____________________
Modalidad
Arancel
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20