% Bonif.Copago Fijo% Bonif. 2.50UF 4.50UF 4.50UF 1.25UF 2.50VA 1.60VA 1.00VA Exámenes de Histopatología1.10VA 1.30VA 1.30VA 8.04UF1.50VA8.04UF 6.00UF 3.00UF Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*)(1c)1.20VA Honorarios Médicos Quirúrgicos(*)1.50VA Visita Médico Tratante(*)0.60UF Visita Interconsultor(*) (1b)0.60UF Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.2.00VA Traslados médicos(1i)2.00VA Quimioterapia(2d)8.00UF68.00UF 0.50UF 0.50UF Exámenes de Laboratorio1.00VA Exámenes de Histopatología1.10VA 1.30VA 1.30VA 8.04UF1.50VA8.04UF Pabellón Ambulatorio(1d)1.20VA Procedimientos(1c)1.20VA Honorarios Médicos Quirúrgicos(1d)1.50VA Consulta Psiquiatría0.20UF9.00UF Psiquiatría Ambulatoria1.00VA9.00UF Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria1.00VA9.00UF Fonoaudiología1.50VA5.80UF Quimioterapia(2d)8.00UF68.00UF Radioterapia1.20VA Prótesis y Ortesis2.00VA Atención integral de enfermería(2h)1.20VA Atención integral de nutricionista(2h)1.20VA3.96UF Prestaciones Dentales PAD(1.l): 0.82UF 0.83UF 1.25UF 1.42UF 1.51UF 1.83UF 0.63UF40.00UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1f)1.50UF40.00UF 1.20VA40.00UF 0.63UF40.00UF 1.60VA 1.50VA 1.20VA 8.00UF68.00UF Box ambulatorio(1d)(2a)1.50VA 0.40UF 3.00VA1.20UF 2.00VA 70%0.50UF Fono CruzBlanca 600 818 0000 VA Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales Prestaciones Ambulatorias Endodoncia Premolar Endodoncia Molar Solo Cobertura Libre Elección40%1.00 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE (** )Staff ISA y ASOMEDUC Sin Tope Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental RNM EXS, RX,TAC,ECO Medicamentos Ambulatorios(1j) Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales ATENCIONES DE URGENCIA (a1.1) PRESTADORES DERIVADOS (1.a1.2) 80% Sin Tope 80% Sin Tope Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica Consulta Urgencia(*)(1g) 80% Sin Tope Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica e INTEGRAMEDICA Medicamentos Ambulatorios(1j) Cobertura Internacional(1k) Sin Tope Sin Tope Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Derecho de Pabellón PRESTACIONES AMBULATORIAS Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Cobertura Libre Elección Sin Tope Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Medicamentos en hospitalización(2g) Clínica Dávila en tipo de Habitación Doble o Triple. Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 70% (**) Staff Médicos ASOMEDUC OTRAS COBERTURAS Sin Tope 80% Consulta Oftalmológica PET -CT Sin Tope Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva(lasik):Pabellón(a2.4)(2e) en tipo de Habitación Doble Óptica(1h) Consulta Urgencia(*)(1g) NOMBRE: Tope max. INDIVIDUAL CODIGO DE PLAN: LIBRE ELECCIÓN1a) OFERTA PREFERENTE(*) UC+30 4000 HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Cobertura Libre Elección Tope Bonificación FUN Nº Tope max. TIPO DE PLAN: Año/Benef/UF (2b) Traslados(1i) Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios Kinesiología y fisioterapia Drogas Biológicas(2f) 80% Día Cama Especialidades Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Sin Tope Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva(lasik):Honorarios(a2.4)(2e) Sin Tope Kinesiología y fisioterapia Exámenes de Laboratorio Sin Tope Día cama Cuidados Intermedios Sin Tope PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Clínica de Recuperación Sin Tope 70% Endodoncia Incisivo Materiales Clínicos e Insumos(2g) Tope BonificaciónAño/Benef/UF (2b) 70% Sin Tope Día Cama Psiquiatría(1e) 70% Cobertura Libre Elección Consulta Médica PRESTACIONES 2UC+400013 La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE. www.cruzblanca.cl Día Cama Observación-Recuperación Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(1e) Sin Tope 90% Sin Tope (a2.2)Cirugías con Copago Fijo Garantizado UF 4.5 Por evento Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica Cobertura Libre Elección Clínica Dávila 1 de 3
HombreMujerHombreMujer 1.801.801.801.80 0.950.800.800.77 0.750.550.630.55 0.650.550.550.55 0.600.700.550.60 0.701.550.680.92 0.802.150.681.50 1.003.301.001.80 1.103.051.101.65 1.302.401.301.55 1.452.451.451.60 1.752.701.751.90 2.403.202.402.10 3.103.503.102.50 4.303.704.303.00 4.503.804.503.25 5.504.505.504.50 5.504.905.504.50 Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : RUT:RUT: Fecha: 1.- Coberturas 1103049: HNP1803018: Hemorroidectomia2004001: Aborto Retenido, Vaciamiento 1103066: Túnel Carpiano1902066: Orquidopexia un lado2004002: Raspado Uterino Diagnostico o Terapéutico 1302028: Adenoidectomia1902075: Varicocele unilateral2004003: Parto 1302029: Amigdalectomia1902082: Circuncisión2004006: Cesárea 1402001: Tiroidectomia Bilateral Total2003001: Ooferectomia2104051: Ruptura manguitos rotadores 1703030: Safenectomia Int y/o Ext, Unilateral2003003: Embarazo ectópico2104093: Dedo en gatillo 1802001: Hernia Diafragmática2003005: Salpingectomia uni o bilateral2104156: Inestabilidad Crónica De Rodilla 1802003: Hernia Inguinal, Crural, Umbilical2003008: Miomectomia2104159: Meniscectomía Por Vía Artroscópica 1802053: Apendicectomia2003010: Histerectomía Total Vía Abdominal2104179: Luxofractura tobillo, cualquier tipo 1802081: Colecistectomía laparoscópica2003025: Quiste y/o desgarro tabique vaginal2104190: Hallux valgus Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar 0 a menos de2 4000 Modalidad del Arancel 75 a menos de 80 20 a menos de 25 a2.2.1. Corresponderá la cobertura de Copago Fijo,sólo si alguna delas prestaciones más arriba señaladase efectúacomo evento único, es decir no forma parte de un evento con cirugías múltiples o bilaterales. En éste último caso, la cobertura del evento corresponderá al 90% Sin Tope para las prestaciones afectas. a2.2.2. No están afectos a Copago Fijo las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios que se autoricen con carencia y quese efectúen dentro de los primeros 17 meses de vigencia de beneficios. Estos casos tendrán una bonificación del 25% y en ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el Plan de Salud para la prestación genérica correspondiente. a2.2.3. Tratándose de atención de parto o cesárea, no aplica el Copago fijosi la beneficiaria ingresó al Plan embarazada. En dicho caso la cobertura se calcula en base a novenos de acuerdo a la cobertura general del Plan (90% Sin Tope) multiplicado por los novenos que correspondan. UF Isapre CruzBlanca - 31 Hospital Clínico Universidad Católica de Chile: Marcoleta 367, Lira 85, San Jorge (Cruz del Sur 117), Centro del Cáncer Nuestra Señora de la Esperanza (Diagonal Paraguay 319), Centro Médico Alcántara (Av. Apoquindo 3990) , Pediuc (Cerro Colorado 5030) 80 y más Edad años TABLA DE FACTORES Nº 537 ContratanteCargas a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b) 5 a menos de 10 45 a menos de 50 15 a menos de 20 60 a menos de 65 55 a menos de 60 Identificación Única del Arancel (5a) 2 a menos de5 10 a menos de 15 a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoriadel Plan Preferente UC+30 4000el prestador CLINICA DAVILA.En caso de insuficiencia del Hospital Clínico de la Universidad Católica oINTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos Hspitalarios o ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. 30 a menos de 35 INTEGRAMEDICA Centros Médicos Región Metropolitana: Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú. 35 a menos de 40 40 a menos de 45 50 a menos de 55 $ Tope General Anual por Beneficiario (2b) (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la en tipo de Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. 25 a menos de 30 a2.2) Este Plan contempla en su modalidad de cobertura Preferente, un copago fijo garantizados para los siguientes 30 eventos hospitalarios:. a1.1) Red Ambulatoria Huella Dactilar Contratante a2) Oferta preferente Hospitalaria: a1) Oferta preferente Ambulatoria: 65 a menos de 70 70 a menos de 75 NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :2UC+400013 2 de 3