Preferente
2UCD670012
PREFERENTE UC DOBLE 6700
Puntuación del plan 3,3
Plan no comercializable
FUN Nº
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1.00 UF
3.00 VA
1.80 VA
5.00 UF
9.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
4.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.30 VA
1.30 VA
2.00 VA 5.00 UF
50.00 UF
UF 25.00 UF
1.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 12.50 UF
2.00 VA
1.25 UF 12.50 UF
0.80 UF
1.00 UF
1.00 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.00 VA
Box ambulatorio (i) 3.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.40 VA
Procedimientos (c) 1.80 VA
Atención integral de enfermería y nutricionista (k) 1.80 VA
1.80 VA
2.00 VA 5.00 UF
UF 1.00 UF
0.50 UF
2.50 VA
2.50 VA 7.50 UF
3.56 VA 4.63 UF
3.24 VA 1.17 UF
3.42 VA
9.27 VA
15.18 UF 45.54 UF
Cobertura Internacional
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTROS (Restricciones) (a.1)
30 días
3.00
Consulta Médica 7 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
Medicamentos Ambulatorios (j) Sin Tope
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
Óptica (g)
Sin Tope
Traslados (h)
Tiempos de Espera:
Hospital Clínico Universidad
Católica
Consulta Psiquiatría UF
Kinesiterapia
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía
bariátrica o de obesidad y PET-CT.
Atenciones de Urgencia
70
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Sólo cobertura Libre Elección
Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Otros
Kinesiterapia
Laboratorio
Medicamentos en hospitalización (l)
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c)
Histopatología
Tope
Sin Tope Staff ASOMEDUC
Consulta Urgencia (f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
70
Sin Tope
Día cama Intensivo e Intermedio (UTI-UCI)
(m)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (d)
NOMBRE : PREFERENTE UC DOBLE 6700
Materiales Clínicos e Insumos (l)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Derecho de Pabellón
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
UF - Veces Arancel
90
Tope Bonificación
NACIONAL
UF - Veces Arancel
LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
CODIGO DE PLAN :
Tope Bonificación
a) COBERTURA PREFERENTE
2UCD670012
Año/Benef/UFPRESTACIONES HOSPITALIZADAS
INDIVIDUAL
Día Cama Especialidades
Copago Unico Por Evento
UF 5.0
Hospital Clínico
Universidad Católica
Staff Médicos
ASOMEDUC Pieza
Doble Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
18.75
7.50
UF
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
70
Fonoaudiología
25.00
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope Hospital Clínico U.C -Cl. Dávila Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM
PRESTADORES DERIVADOS (a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Dávila (Pieza Doble)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Clínica Dávila (Pieza Doble)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
100
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1.00 UF
3.00 VA
1.80 VA
5.00 UF
9.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
4.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.30 VA
1.30 VA
2.00 VA 5.00 UF
50.00 UF
UF 25.00 UF
1.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 12.50 UF
2.00 VA
1.25 UF 12.50 UF
0.80 UF
1.00 UF
1.00 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.00 VA
Box ambulatorio (i) 3.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.40 VA
Procedimientos (c) 1.80 VA
Atención integral de enfermería y nutricionista (k) 1.80 VA
1.80 VA
2.00 VA 5.00 UF
UF 1.00 UF
0.50 UF
2.50 VA
2.50 VA 7.50 UF
3.56 VA 4.63 UF
3.24 VA 1.17 UF
3.42 VA
9.27 VA
15.18 UF 45.54 UF
Cobertura Internacional
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTROS (Restricciones) (a.1)
30 días
3.00
Consulta Médica 7 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
Medicamentos Ambulatorios (j) Sin Tope
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
Óptica (g)
Sin Tope
Traslados (h)
Tiempos de Espera:
Hospital Clínico Universidad
Católica
Consulta Psiquiatría UF
Kinesiterapia
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía
bariátrica o de obesidad y PET-CT.
Atenciones de Urgencia
70
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Sólo cobertura Libre Elección
Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Otros
Kinesiterapia
Laboratorio
Medicamentos en hospitalización (l)
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c)
Histopatología
Tope
Sin Tope Staff ASOMEDUC
Consulta Urgencia (f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
70
Sin Tope
Día cama Intensivo e Intermedio (UTI-UCI)
(m)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (d)
NOMBRE : PREFERENTE UC DOBLE 6700
Materiales Clínicos e Insumos (l)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Derecho de Pabellón
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
UF - Veces Arancel
90
Tope Bonificación
NACIONAL
UF - Veces Arancel
LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
CODIGO DE PLAN :
Tope Bonificación
a) COBERTURA PREFERENTE
2UCD670012
Año/Benef/UFPRESTACIONES HOSPITALIZADAS
INDIVIDUAL
Día Cama Especialidades
Copago Unico Por Evento
UF 5.0
Hospital Clínico
Universidad Católica
Staff Médicos
ASOMEDUC Pieza
Doble Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
18.75
7.50
UF
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
70
Fonoaudiología
25.00
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope Hospital Clínico U.C -Cl. Dávila Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM
PRESTADORES DERIVADOS (a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Dávila (Pieza Doble)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Clínica Dávila (Pieza Doble)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
100
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a
aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo
el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que
es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
UF 5000
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
2UCD670012
Edad (Años)
UFIsapre Cruz Blanca -20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la
UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Nombre ArancelTope General por
Beneficiario m)
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la
atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia
general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
Unidad
CargasContratante
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1
de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
NOMBRE : PREFERENTE UC DOBLE 6700
k) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de
glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la
bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación doble efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con
el prestador. Prestador Derivado, se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de Salud Complementario
a.2) Es prestador derivado del plan preferente Universidad Católica, la Clínica Dávila de acuerdo al nivel de hotelerÍa y topes de cobertura
señalados.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar
del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
(h) Con indicación médica justificada.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Staff ASOMEDUC = Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C (ASOMEDUC) en
convenio con Cruz Blanca para la atención de beneficiarios de Planes Preferente UC.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
CODIGO DE PLAN :
Huella Dactilar Contratante
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a
aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo
el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que
es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
UF 5000
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
2UCD670012
Edad (Años)
UFIsapre Cruz Blanca -20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la
UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Nombre ArancelTope General por
Beneficiario m)
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
(i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la
atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia
general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
Unidad
CargasContratante
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1
de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
NOMBRE : PREFERENTE UC DOBLE 6700
k) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de
glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la
bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación doble efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con
el prestador. Prestador Derivado, se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de Salud Complementario
a.2) Es prestador derivado del plan preferente Universidad Católica, la Clínica Dávila de acuerdo al nivel de hotelerÍa y topes de cobertura
señalados.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar
del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
(h) Con indicación médica justificada.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Staff ASOMEDUC = Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C (ASOMEDUC) en
convenio con Cruz Blanca para la atención de beneficiarios de Planes Preferente UC.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
CODIGO DE PLAN :
Huella Dactilar Contratante