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Libre ElecciónCódigo 2UF5000013

UNIVERSAL FULL 5000

Puntuación del plan
6,1

Plan no comercializable.

Desde

$146.503/mes

3,56 UF
Copago
%
Fijo
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia

Día Cama Observación - Recuperación

4.50
UF
Medicamentos en hospitalización (2.f)

Materiales Clínicos e Insumos (2.f)

2.00
VA
3.60
VA
1.00
UF
1.00
UF
2.00
VA
1.80
VA
60.00
UF 180.00 UF
Consulta Médica
0.80 UF
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
1.02 UF
Laboratorio
1.60 VA
Histopatología
1.76 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO
2.08 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
1.87 VA
Kinesiterapia
1.60 VA 2.80 UF
Derecho de Pabellón (1.h)
2.50 VA
Procedimientos (1.a)
1.56 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
2.80 VA
Consulta Psiquiatría
0.70 UF 5.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria
5.00 VA 5.00 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
5.00 VA 5.00 UF
Fonoaudiología
1.00 VA 1.75 UF
Quimioterapia (2.d)
60.00 UF 180.00 UF
Prótesis v Ortesis
2.50 VA
Atención integral de enfermería (1.k)
1.50 VA
Atención integral de nutricionista (1.k)
1.50 VA 4.95 UF
0.82
UF
0.83
UF
1.25
UF
1.42
UF
1.51
UF
1.83
UF
Día Cama Psiquiatría (1.c)
1.50 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d)
5.00 UF 15.00 UF
1.50
VA 15.00 UF
1.50
UF 15.03 UF
2.00
VA
3.60
VA
7.50
UF
2.50
VA
8.00
VA
Óptica (1.g)
4.00 VA 1.01 UF
Traslados (1.j)
1.80 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
www.cruzblanca.cl
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental

1.00

Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales

Endodoncia Molar

40
VA
Tope Máx. Año por
beneficiario (2.e)

Ampliación de
Cobertura

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.

Sin Tope

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales

Endodoncia Incisivo

Día Cama

Sin Tope

90

Prestaciones Dentales PAD (1.i):

Sin Tope

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.
Está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.

OTRAS COBERTURAS

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Laboratorio

Histopatología

Imagenología : RX-TAC-ECO

Día Cama Cuidados Intermedios

Derecho de Pabellón

Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios

Kinesiterapia

Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética

90% Sin Tope
Libre Elección
70% Sin Tope
Clínicas Sta. María
Indisa
Hospital Clínico UC
50% Sin Tope
Clínicas Las Condes, Alemana y
UC San Carlos de Apoquindo.

PRESTACIONES

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION

FUN N°

UNIVERSAL FULL 5000
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN

2UF5000013
NOMBRE :
Prótesis órtesis y elementos de Osteosíntesis

Traslados (1.j)

Quimioterapia (2.d)

Sin Tope

Visita Médico Tratante (1.b)

Honorarios Médicos Quirúrgicos

Procedimientos (1.a)

Visita Interconsultor (1.b)

70

Sin Tope

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Drogas Biológicas (2.d)

70

Sin Tope

Sin Tope

Endodoncia Premolar

70

Box ambulatorio (1.h - 2.a)

Medicamentos Ambulatorios (1.f)

Cobertura Internacional (1.l)

Sin Tope

Sin Tope

PET - CT

Día Cama Clínica de Recuperación

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.c)
70
90

70

Bonificación

Tope

INDIVIDUAL

Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.g)

Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.g)
CÓDIGO DE PLAN :
Hombre
Mujer Hombre Mujer
1.80
1.80 1.80 1.80
0.95
0.80 0.80 0.77
0.75
0.55 0.63 0.55
0.65
0.55 0.55 0.55
0.60
0.70 0.55 0.60
0.70
1.55 0.68 0.92
0.80
2.15 0.68 1.50
1.00
3.30 1.00 1.80
1.10
3.05 1.10 1.65
1.30
2.40 1.30 1.55
1.45
2.45 1.45 1.60
1.75
2.70 1.75 1.90
2.40
3.20 2.40 2.10
3.10
3.50 3.10 2.50
4.30
3.70 4.30 3.00
4.50
3.80 4.50 3.25
5.50
4.50 5.50 4.50
5.50
4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A.
Firma Contratante
Nombre :
Nombre :
RUT :
RUT :
Fecha:

2.- Definiciones

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En
caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

Identificación Única del Arancel (4.a)

Modalidad Arancel
$
Tope General por Beneficiario (2.e)
5000 UF
10 a menos de 15

15 a menos de 20

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar

Isapre CruzBlanca - 31

2UF5000013
NOMBRE : UNIVERSAL FULL 5000
Cargas

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

0 a menos de 2

5 a menos de 10

2 a menos de 5

20 a menos de 25

Edad (Años)

Contratante

25 a menos de 30

30 a menos de 35

35 a menos de 40

40 a menos de 45

45 a menos de 50

50 a menos de 55

55 a menos de 60

60 a menos de 65

65 a menos de 70

70 a menos de 75

75 a menos de 80

80 y mas

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD

UNIVERSAL FULL 5000
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN:
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.”

1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por
4 horas o más.

1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

1.c) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.

1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.

1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.

3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.

1.- Coberturas

1.k) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de
55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado.

1.j) La cobertura de Traslados médicos sólo se otorgan con indicación médica justificada.

3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.

4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de
Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o
reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.

2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. Se entiende por
quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.

2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.

2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado
de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos
los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.

2.g) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.

Huella Dactilar

Contratante