Libre ElecciónCódigo 2UN4600012
UNIVERSAL 4600
- Puntuación del plan
- 2,1
Plan no comercializable.
Desde
$101.007/mes
NOMBRE :
INDIVIDUAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
3.60 V.A.
3.60 V.A.
3.60 V.A.
2.43 V.A.
1.30 V.A.
1.22 V.A.
1.34 V.A.
1.30 V.A.
1.54 V.A.
1.30 V.A. 3.24 UF
5.42 UF x Evento
1.81 UF x Evento
0.73 UF
2.27 V.A.
1.07 V.A.
1.98 V.A.
8.61 UF
0.42 UF
0.53 UF
2.80 V.A.
1.76 V.A.
1.89 V.A.
1.01 V.A.
1.01 V.A. 2.52 UF
1.79 V.A. 2.33 UF
0.95 V.A.
1.04 V.A.
1.01 V.A.
1.20 V.A.
1.01 V.A.
1.07 V.A.
1.01 V.A.
8.61 UF
3.60 V.A.
2.43 V.A.
1.36 UF
3.60 V.A. 13.50 UF
0.42 UF 2.10 UF
0.42 UF 2.10 UF
1.02 V.A. 0.41 UF
0.55 UF
Histopatología
Histopatología
Día Cama Clínica de Recuperación
Psicología Ambulatoria
Cobertura internacional
Psiquiatría Ambulatoria 70
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Psiquiatría ( d )
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No
aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a
su liquidación.
Traslados Médicos (k)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
Consulta Urgencia y Oftalmológica ( f )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
UF/ Veces Arancel
Día Cama
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día cama cuidados intermedios
Medicamentos en hospitalización (l)
Procedimientos ( b )
Procedimientos ( b )
Box ambulatorio (1i - 2a)
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Laboratorio
Kinesiterapia
Quimioterapia Tope Mensual
TOPE BONIFICACIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2UN4600012
FUN N°
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
UNIVERSAL 4600
MAX BONIF (j)
CÓDIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN
PRESTACIONES
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Materiales Clínicos e Insumos (l)
a.-)
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 3.6
Sin Tope
Quimioterapia (1c)
Atención integral de enfermería v nutricionista (m)
Fonoaudiología
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Derecho de Pabellón
Derecho de Pabellón (i)
Prótesis v Ortesis
70
90
Medicamentos Ambulatorios ( g )
OTRAS PRESTACIONES
Kinesiterapia
Sin Tope
Sin Tope
70
Sin Tope
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e )
9.11 UF
Sin Tope
70
Óptica ( h )
INDIVIDUAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
3.60 V.A.
3.60 V.A.
3.60 V.A.
2.43 V.A.
1.30 V.A.
1.22 V.A.
1.34 V.A.
1.30 V.A.
1.54 V.A.
1.30 V.A. 3.24 UF
5.42 UF x Evento
1.81 UF x Evento
0.73 UF
2.27 V.A.
1.07 V.A.
1.98 V.A.
8.61 UF
0.42 UF
0.53 UF
2.80 V.A.
1.76 V.A.
1.89 V.A.
1.01 V.A.
1.01 V.A. 2.52 UF
1.79 V.A. 2.33 UF
0.95 V.A.
1.04 V.A.
1.01 V.A.
1.20 V.A.
1.01 V.A.
1.07 V.A.
1.01 V.A.
8.61 UF
3.60 V.A.
2.43 V.A.
1.36 UF
3.60 V.A. 13.50 UF
0.42 UF 2.10 UF
0.42 UF 2.10 UF
1.02 V.A. 0.41 UF
0.55 UF
Histopatología
Histopatología
Día Cama Clínica de Recuperación
Psicología Ambulatoria
Cobertura internacional
Psiquiatría Ambulatoria 70
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Psiquiatría ( d )
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No
aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a
su liquidación.
Traslados Médicos (k)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
Consulta Urgencia y Oftalmológica ( f )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
UF/ Veces Arancel
Día Cama
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día cama cuidados intermedios
Medicamentos en hospitalización (l)
Procedimientos ( b )
Procedimientos ( b )
Box ambulatorio (1i - 2a)
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Laboratorio
Kinesiterapia
Quimioterapia Tope Mensual
TOPE BONIFICACIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2UN4600012
FUN N°
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
UNIVERSAL 4600
MAX BONIF (j)
CÓDIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN
PRESTACIONES
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Materiales Clínicos e Insumos (l)
a.-)
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF 3.6
Sin Tope
Quimioterapia (1c)
Atención integral de enfermería v nutricionista (m)
Fonoaudiología
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Derecho de Pabellón
Derecho de Pabellón (i)
Prótesis v Ortesis
70
90
Medicamentos Ambulatorios ( g )
OTRAS PRESTACIONES
Kinesiterapia
Sin Tope
Sin Tope
70
Sin Tope
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e )
9.11 UF
Sin Tope
70
Óptica ( h )
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
------------------ _________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
Huella Dactilar
Contratante
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular
modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo
II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
5 a menos de 10
NOMBRE :
Contratante Cargas
Hombre
2 a menos de 5
2UN4600012
0.63
0 a menos de 2
0.80
UNIVERSAL 4600
1.80
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
55 a menos de 60 2.40
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
5.50
k) Con indicación médica justificada.
35 a menos de 40 1.10
20 a menos de 25
1.75
0.68
25 a menos de 30 0.68
10 a menos de 15
5.50
Tope General por Beneficiario
en UF( j) 2040 UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
65 a menos de 70
UNIVERSAL 4600
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos,
sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan
convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador
considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación
individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 3.6 UF y (III) que la hospitalización sea
dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o
Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
30 a menos de 35 1.00
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4
horas o más.
1.- Coberturas
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo
190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
75 a menos de 80
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
0.55
15 a menos de 20 0.55
3.10
70 a menos de 75 4.50
1.30
45 a menos de 50 1.45
50 a menos de 55
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
CÓDIGO DE PLAN
UFIdentificación Única del Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel
80 y mas
40 a menos de 45
4.30
60 a menos de 65
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
------------------ _________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
Huella Dactilar
Contratante
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular
modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo
II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
5 a menos de 10
NOMBRE :
Contratante Cargas
Hombre
2 a menos de 5
2UN4600012
0.63
0 a menos de 2
0.80
UNIVERSAL 4600
1.80
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
55 a menos de 60 2.40
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
5.50
k) Con indicación médica justificada.
35 a menos de 40 1.10
20 a menos de 25
1.75
0.68
25 a menos de 30 0.68
10 a menos de 15
5.50
Tope General por Beneficiario
en UF( j) 2040 UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
65 a menos de 70
UNIVERSAL 4600
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos,
sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan
convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador
considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación
individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 3.6 UF y (III) que la hospitalización sea
dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o
Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
30 a menos de 35 1.00
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4
horas o más.
1.- Coberturas
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo
190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
75 a menos de 80
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
0.55
15 a menos de 20 0.55
3.10
70 a menos de 75 4.50
1.30
45 a menos de 50 1.45
50 a menos de 55
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
CÓDIGO DE PLAN
UFIdentificación Única del Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel
80 y mas
40 a menos de 45
4.30
60 a menos de 65