Libre ElecciónCódigo 2UN4600110
UNIVERSAL 4600
- Puntuación del plan
- 2,7
Plan no comercializable.
Desde
$94.096/mes
NOMBRE :
INDIVIDUAL GRUPAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
3.60 V.A.
3.60 V.A.
3.60 V.A.
2.43 V.A.
1.30 V.A.
1.22 V.A.
1.30 V.A.
1.54 V.A.
1.30 V.A. 3.24 UF
5.42 UF x Evento
1.81 UF x Evento
0.73 UF
2.27 V.A.
0.95 V.A.
1.29 V.A.
6.80 UF
0.42 UF
0.53 UF
2.80 V.A.
1.76 V.A.
1.89 V.A.
1.01 V.A.
1.01 V.A. 2.52 UF
1.01 V.A. 1.31 UF
0.95 V.A.
1.01 V.A.
1.20 V.A.
1.01 V.A.
0.95 V.A.
1.01 V.A.
6.80 UF
3.60 V.A.
2.43 V.A.
1.36 UF
3.60 V.A. 13.50 UF
0.42 UF 2.10 UF
0.42 UF 2.10 UF
1.26 V.A. 0.50 UF
0.55 UF
Red Prestadores Ambulatorios
Día Cama Clínica de Recuperación
Psicología Ambulatoria
Cobertura internacional
Psiquiatría Ambulatoria
70
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Psiquiatría ( d )
Radioterapia
Óptica ( h )
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá
ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
Imagenología : RX-TAC-ECO
Laboratorio
Kinesiterapia
Quimioterapia Tope Mensual
Traslados Médicos (k)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
Consulta Urgencia y Oftalmológica ( f )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Laboratorio
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
UF/ Veces Arancel
Día Cama
Imagenología : RX-TAC-ECO
Día cama cuidados intermedios
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Derecho de Pabellón
Derecho de Pabellón (i)
Prótesis v Ortesis
90 % Sin Tope
Medicamentos en hospitalización
Procedimientos ( b )
Procedimientos ( b )
Box ambulatorio (1i - 2a)
MAX BONIF (j)
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Materiales Clínicos e Insumos
Día cama cuidados intensivos o coronarios
TOPE
BONIFICACIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2UN4600110
FUN N°
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
UNIVERSAL 4600
Medicamentos Ambulatorios ( g )
OTRAS PRESTACIONES
CÓDIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN
PRESTACIONES
70
90
a.-)
90% VALOR FACTURA si día cama es igual o
menor a UF 3.6
Sin Tope
Quimioterapia (1c)
Atención integral de enfermería v nutricionista
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Sin Tope
Sin Tope
70
Sin Tope
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e )
9.11 UF
Sin Tope
70
INDIVIDUAL GRUPAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
3.60 V.A.
3.60 V.A.
3.60 V.A.
2.43 V.A.
1.30 V.A.
1.22 V.A.
1.30 V.A.
1.54 V.A.
1.30 V.A. 3.24 UF
5.42 UF x Evento
1.81 UF x Evento
0.73 UF
2.27 V.A.
0.95 V.A.
1.29 V.A.
6.80 UF
0.42 UF
0.53 UF
2.80 V.A.
1.76 V.A.
1.89 V.A.
1.01 V.A.
1.01 V.A. 2.52 UF
1.01 V.A. 1.31 UF
0.95 V.A.
1.01 V.A.
1.20 V.A.
1.01 V.A.
0.95 V.A.
1.01 V.A.
6.80 UF
3.60 V.A.
2.43 V.A.
1.36 UF
3.60 V.A. 13.50 UF
0.42 UF 2.10 UF
0.42 UF 2.10 UF
1.26 V.A. 0.50 UF
0.55 UF
Red Prestadores Ambulatorios
Día Cama Clínica de Recuperación
Psicología Ambulatoria
Cobertura internacional
Psiquiatría Ambulatoria
70
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Psiquiatría ( d )
Radioterapia
Óptica ( h )
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá
ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
Imagenología : RX-TAC-ECO
Laboratorio
Kinesiterapia
Quimioterapia Tope Mensual
Traslados Médicos (k)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
Consulta Urgencia y Oftalmológica ( f )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Laboratorio
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
UF/ Veces Arancel
Día Cama
Imagenología : RX-TAC-ECO
Día cama cuidados intermedios
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Derecho de Pabellón
Derecho de Pabellón (i)
Prótesis v Ortesis
90 % Sin Tope
Medicamentos en hospitalización
Procedimientos ( b )
Procedimientos ( b )
Box ambulatorio (1i - 2a)
MAX BONIF (j)
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Materiales Clínicos e Insumos
Día cama cuidados intensivos o coronarios
TOPE
BONIFICACIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2UN4600110
FUN N°
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
UNIVERSAL 4600
Medicamentos Ambulatorios ( g )
OTRAS PRESTACIONES
CÓDIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN
PRESTACIONES
70
90
a.-)
90% VALOR FACTURA si día cama es igual o
menor a UF 3.6
Sin Tope
Quimioterapia (1c)
Atención integral de enfermería v nutricionista
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Sin Tope
Sin Tope
70
Sin Tope
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e )
9.11 UF
Sin Tope
70
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha :
Red Prestadores Ambulatorios: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en
el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
5 a menos de 10
UNIVERSAL 4600NOMBRE :2UN4600110
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de
las prestaciones ambulatorias Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
1.- Coberturas
2 a menos de 5 0.80
Contratante Cargas
Hombre
1.80
35 a menos de 40 1.10
30 a menos de 35 1.00
0.63
0 a menos de 2
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
1.75
55 a menos de 60 2.40
0.68
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
25 a menos de 30 0.68
5.50
65 a menos de 70 4.30
60 a menos de 65
k) Con indicación médica justificada.
3.10
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80
10 a menos de 15 0.55
15 a menos de 20 0.55
20 a menos de 25
5.50
Identificación Única del Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel
80 y mas
40 a menos de 45 1.30
45 a menos de 50 1.45
50 a menos de 55
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Tope General por
Beneficiario en UF( j) 1880 UF
--------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------
UNIVERSAL 4600
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos,
sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan
convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador
considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor
ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 3.6 UF y (III) que la
hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de
mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
CÓDIGO DE PLAN
Nombre :
Rut :
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UF
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha :
Red Prestadores Ambulatorios: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en
el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
5 a menos de 10
UNIVERSAL 4600NOMBRE :2UN4600110
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de
las prestaciones ambulatorias Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
1.- Coberturas
2 a menos de 5 0.80
Contratante Cargas
Hombre
1.80
35 a menos de 40 1.10
30 a menos de 35 1.00
0.63
0 a menos de 2
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
1.75
55 a menos de 60 2.40
0.68
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
25 a menos de 30 0.68
5.50
65 a menos de 70 4.30
60 a menos de 65
k) Con indicación médica justificada.
3.10
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80
10 a menos de 15 0.55
15 a menos de 20 0.55
20 a menos de 25
5.50
Identificación Única del Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel
80 y mas
40 a menos de 45 1.30
45 a menos de 50 1.45
50 a menos de 55
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Tope General por
Beneficiario en UF( j) 1880 UF
--------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------
UNIVERSAL 4600
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos,
sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan
convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador
considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor
ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea igual o menor a 3.6 UF y (III) que la
hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de
mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
CÓDIGO DE PLAN
Nombre :
Rut :
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UF