Libre ElecciónCódigo 2UN4601211
UNIVERSAL 4600
- Puntuación del plan
- 2,1
Plan no comercializable.
Desde
$100.031/mes
NOMBRE :
INDIVIDUAL GRUPAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
3.60 V.A.
3.60 V.A.
3.60 V.A.
2.43 V.A.
1.30 V.A.
1.22 V.A.
1.34 V.A.
1.30 V.A.
1.54 V.A.
1.30 V.A. 3.24 UF
5.42 UF x Evento
1.81 UF x Evento
0.73 UF
2.27 V.A.
0.98 V.A.
1.98 V.A.
8.61 UF
0.42 UF
0.53 UF
2.80 V.A.
1.76 V.A.
1.89 V.A.
1.01 V.A.
1.01 V.A. 2.52 UF
1.79 V.A. 2.33 UF
0.95 V.A.
1.04 V.A.
1.01 V.A.
1.20 V.A.
1.01 V.A.
0.98 V.A.
1.01 V.A.
8.61 UF
3.60 V.A.
2.43 V.A.
1.36 UF
3.60 V.A. 13.50 UF
0.42 UF 2.10 UF
0.42 UF 2.10 UF
1.13 V.A. 0.45 UF
0.55 UF
Histopatología
Histopatología
Día Cama Clínica de Recuperación
Psicología Ambulatoria
Cobertura internacional
Psiquiatría Ambulatoria
70
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Psiquiatría ( d )
Radioterapia
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de
salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Traslados Médicos (k)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
Consulta Urgencia y Oftalmológica ( f )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
UF/ Veces Arancel
Día Cama
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día cama cuidados intermedios
Medicamentos en hospitalización (l)
Procedimientos ( b )
Procedimientos ( b )
Box ambulatorio (1i - 2a)
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Laboratorio
Kinesiterapia
Quimioterapia Tope Mensual
TOPE
BONIFICACIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2UN4601211
FUN N°
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
UNIVERSAL 4600
MAX BONIF (j)
CÓDIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN
PRESTACIONES
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Materiales Clínicos e Insumos (l)
a.-)
90% VALOR FACTURA si día cama es
igual o menor a UF 3.6
Sin Tope
Quimioterapia (1c)
Atención integral de enfermería v nutricionista (m)
Fonoaudiología
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Derecho de Pabellón
Derecho de Pabellón (i)
Prótesis v Ortesis
70
90
Medicamentos Ambulatorios ( g )
OTRAS PRESTACIONES
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Kinesiterapia
Sin Tope
Sin Tope
70
Sin Tope
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e )
9.11 UF
Sin Tope
70
Óptica ( h )
INDIVIDUAL GRUPAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
3.60 V.A.
3.60 V.A.
3.60 V.A.
2.43 V.A.
1.30 V.A.
1.22 V.A.
1.34 V.A.
1.30 V.A.
1.54 V.A.
1.30 V.A. 3.24 UF
5.42 UF x Evento
1.81 UF x Evento
0.73 UF
2.27 V.A.
0.98 V.A.
1.98 V.A.
8.61 UF
0.42 UF
0.53 UF
2.80 V.A.
1.76 V.A.
1.89 V.A.
1.01 V.A.
1.01 V.A. 2.52 UF
1.79 V.A. 2.33 UF
0.95 V.A.
1.04 V.A.
1.01 V.A.
1.20 V.A.
1.01 V.A.
0.98 V.A.
1.01 V.A.
8.61 UF
3.60 V.A.
2.43 V.A.
1.36 UF
3.60 V.A. 13.50 UF
0.42 UF 2.10 UF
0.42 UF 2.10 UF
1.13 V.A. 0.45 UF
0.55 UF
Histopatología
Histopatología
Día Cama Clínica de Recuperación
Psicología Ambulatoria
Cobertura internacional
Psiquiatría Ambulatoria
70
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Día Cama Psiquiatría ( d )
Radioterapia
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de
salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Traslados Médicos (k)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( c )
Consulta Urgencia y Oftalmológica ( f )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
UF/ Veces Arancel
Día Cama
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día cama cuidados intermedios
Medicamentos en hospitalización (l)
Procedimientos ( b )
Procedimientos ( b )
Box ambulatorio (1i - 2a)
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Laboratorio
Kinesiterapia
Quimioterapia Tope Mensual
TOPE
BONIFICACIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
2UN4601211
FUN N°
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
UNIVERSAL 4600
MAX BONIF (j)
CÓDIGO DE PLAN
TIPO DE PLAN
PRESTACIONES
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Materiales Clínicos e Insumos (l)
a.-)
90% VALOR FACTURA si día cama es
igual o menor a UF 3.6
Sin Tope
Quimioterapia (1c)
Atención integral de enfermería v nutricionista (m)
Fonoaudiología
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Derecho de Pabellón
Derecho de Pabellón (i)
Prótesis v Ortesis
70
90
Medicamentos Ambulatorios ( g )
OTRAS PRESTACIONES
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Kinesiterapia
Sin Tope
Sin Tope
70
Sin Tope
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e )
9.11 UF
Sin Tope
70
Óptica ( h )
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha :
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular
modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
5 a menos de 10
NOMBRE :
2 a menos de 5
2UN4601211
0.63
0 a menos de 2
0.80
UNIVERSAL 4600
Contratante Cargas
Hombre
1.80
55 a menos de 60 2.40
5.50
1.75
0.68
25 a menos de 30 0.68
10 a menos de 15
k) Con indicación médica justificada.
35 a menos de 40 1.10
20 a menos de 25
5.50
Tope General por Beneficiario
en UF( j) 2040 UF
----------------------------------------------------------
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
65 a menos de 70
30 a menos de 35 1.00
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de
un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.- Coberturas
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal
de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
75 a menos de 80
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
0.55
15 a menos de 20 0.55
3.10
70 a menos de 75 4.50
1.30
45 a menos de 50 1.45
50 a menos de 55
-----------------------------------------------------------------------------
UNIVERSAL 4600
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y
procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y
médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido
entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el
beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea
igual o menor a 3.6 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas
de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
Nombre :
Rut :
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
CÓDIGO DE PLAN
UFIdentificación Única del Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel
80 y mas
40 a menos de 45
4.30
60 a menos de 65
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha :
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular
modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
5 a menos de 10
NOMBRE :
2 a menos de 5
2UN4601211
0.63
0 a menos de 2
0.80
UNIVERSAL 4600
Contratante Cargas
Hombre
1.80
55 a menos de 60 2.40
5.50
1.75
0.68
25 a menos de 30 0.68
10 a menos de 15
k) Con indicación médica justificada.
35 a menos de 40 1.10
20 a menos de 25
5.50
Tope General por Beneficiario
en UF( j) 2040 UF
----------------------------------------------------------
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
65 a menos de 70
30 a menos de 35 1.00
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de
un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.- Coberturas
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal
de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
75 a menos de 80
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
0.55
15 a menos de 20 0.55
3.10
70 a menos de 75 4.50
1.30
45 a menos de 50 1.45
50 a menos de 55
-----------------------------------------------------------------------------
UNIVERSAL 4600
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y
procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y
médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido
entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el
beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario sea
igual o menor a 3.6 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas
de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
Nombre :
Rut :
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
CÓDIGO DE PLAN
UFIdentificación Única del Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel
80 y mas
40 a menos de 45
4.30
60 a menos de 65
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.