Libre Elección
2UN4700012
UNIVERSAL 4700
Puntuación del plan 2,3
Plan no comercializable
% DE BONIF.
VALOR REAL
3.60 V.A.
3.60 V.A.
3.60 V.A.
2.70 V.A.
1.44 V.A.
Kinesiterapia 1.44 V.A.
1.35 V.A.
1.49 V.A.
1.44 V.A. 3.6 UF
1.67 V.A.
6.02 UF x Evento
2.01 UF x Evento
0.81 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 0.81 UF
2.52 V.A.
1.20 V.A.
2.19 V.A.
9.56 UF
0.42 UF
0.53 UF
2.80 V.A.
1.96 V.A.
2.10 V.A.
1.12 V.A.
1.12 V.A. 2.80 UF
Atencion Integral de Enfermeria y Nutricionista (m) 1.12 V.A.
1.99 V.A. 3.37 UF
1.05 V.A.
1.16 V.A.
1.12 V.A.
1.30 V.A.
0.42 UF 2.10 UF
0.42 UF 2.10 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 3.60 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 2.70 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 1.51 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 3.60 V.A. 13.50 UF
70 1.13 V.A. 0.45 UF
0.61 UF
Sin tope
70
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Histopatología
Cobertura internacional La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el
benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Derecho de Pabellón (i)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria 70
90
Optica ( h )
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Histopatología
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
70
AMBULATORIAS
Kinesiterapia
Consulta Médica
Box ambulatorio (i)
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES
INDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
AMPLIACION DE COBERTURA
90% VALOR FACTURA si día cama
es igual o menor a UF 3.6
Laboratorio
NOMBRE
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 4700
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
FUN Nº:
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos (l)
a.-)
Prótesis
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Medicamentos en hospitalización (l)
Derecho de Pabellón
Día Cama
2UN4700012CODIGO DE PLAN
MAX BONIF (j)
Procedimientos ( b )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
Medicamentos Ambulatorios ( g )
Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
10.13 UF
Traslados (k)
VALOR REAL
3.60 V.A.
3.60 V.A.
3.60 V.A.
2.70 V.A.
1.44 V.A.
Kinesiterapia 1.44 V.A.
1.35 V.A.
1.49 V.A.
1.44 V.A. 3.6 UF
1.67 V.A.
6.02 UF x Evento
2.01 UF x Evento
0.81 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 0.81 UF
2.52 V.A.
1.20 V.A.
2.19 V.A.
9.56 UF
0.42 UF
0.53 UF
2.80 V.A.
1.96 V.A.
2.10 V.A.
1.12 V.A.
1.12 V.A. 2.80 UF
Atencion Integral de Enfermeria y Nutricionista (m) 1.12 V.A.
1.99 V.A. 3.37 UF
1.05 V.A.
1.16 V.A.
1.12 V.A.
1.30 V.A.
0.42 UF 2.10 UF
0.42 UF 2.10 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 3.60 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 2.70 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 1.51 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 3.60 V.A. 13.50 UF
70 1.13 V.A. 0.45 UF
0.61 UF
Sin tope
70
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Histopatología
Cobertura internacional La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el
benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Derecho de Pabellón (i)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria 70
90
Optica ( h )
Procedimientos ( b )
Fonoaudiología
Histopatología
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
70
AMBULATORIAS
Kinesiterapia
Consulta Médica
Box ambulatorio (i)
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES
INDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
AMPLIACION DE COBERTURA
90% VALOR FACTURA si día cama
es igual o menor a UF 3.6
Laboratorio
NOMBRE
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 4700
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
FUN Nº:
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos (l)
a.-)
Prótesis
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Medicamentos en hospitalización (l)
Derecho de Pabellón
Día Cama
2UN4700012CODIGO DE PLAN
MAX BONIF (j)
Procedimientos ( b )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
Medicamentos Ambulatorios ( g )
Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
10.13 UF
Traslados (k)
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
____________________ ________________________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55
años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
60 a menos de 65
65 a menos de 70
1.00
Firma Isapre
Modalidad
Arancel
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
5.50
Tope General por Beneficiario en UF j)
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2140 UF
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
5.50
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo
anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente
de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 4700
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
k) Con indicación médica justificada.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
40 a menos de 45
15 a menos de 20
20 a menos de 25
Contratante
Edad (Años)
0.63
Cargas
Hombre
1.80
0.55
0.55
3.10
4.30
4.50
0.68
1.45
1.75
2.40
0.68
0.80
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
2 a menos de 5
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
0 a menos de 2
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde si se
cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a
través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento
asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario
sea igual o menor a 3.6 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en
habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
1.10
1.30
70 a menos de 75
35 a menos de 40
5 a menos de 10
10 a menos de 15
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
75 a menos de 80
80 y mas
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde
a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Huella Dactilar
Contratante
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
____________________ ________________________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55
años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
60 a menos de 65
65 a menos de 70
1.00
Firma Isapre
Modalidad
Arancel
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
5.50
Tope General por Beneficiario en UF j)
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2140 UF
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
5.50
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo
anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente
de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 4700
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
k) Con indicación médica justificada.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
40 a menos de 45
15 a menos de 20
20 a menos de 25
Contratante
Edad (Años)
0.63
Cargas
Hombre
1.80
0.55
0.55
3.10
4.30
4.50
0.68
1.45
1.75
2.40
0.68
0.80
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
2 a menos de 5
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
0 a menos de 2
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde si se
cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a
través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento
asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario
sea igual o menor a 3.6 UF y (III) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en
habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
1.10
1.30
70 a menos de 75
35 a menos de 40
5 a menos de 10
10 a menos de 15
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
75 a menos de 80
80 y mas
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde
a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Huella Dactilar
Contratante