Libre ElecciónCódigo 2UN4800012
UNIVERSAL 4800
- Puntuación del plan
- 2,5
Plan no comercializable.
Desde
$107.930/mes
% DE BONIF.
VALOR REAL
4.95 V.A.
4.95 V.A.
4.95 V.A.
3.15 V.A.
1.44 V.A.
Kinesiterapia 1.44 V.A.
1.35 V.A.
1.49 V.A.
1.44 V.A. 3.6 UF
1.67 V.A.
6.02 UF x Evento
2.01 UF x Evento
0.86 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 0.86 UF
2.70 V.A.
1.20 V.A.
2.15 V.A.
9.56 UF
0.45 UF
0.56 UF
3.85 V.A.
2.10 V.A.
2.45 V.A.
1.12 V.A.
1.12 V.A. 2.80 UF
Atencion Integral de Enfermeria y Nutricionista ( l ) 1.12 VA
1.12 V.A. 1.89 UF
1.05 V.A.
1.16 V.A.
1.12 V.A.
1.30 V.A.
0.45 UF 2.24 UF
0.45 UF 2.24 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 4.95 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 2.88 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d ) 1.51 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 4.95 V.A. 18.56 UF
1.42 V.A. 0.57 UF
0.61 UF
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
70
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
INDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
Sin tope
Medicamentos en hospitalización (k)
Derecho de Pabellón
Día Cama
AMPLIACION DE COBERTURA
FUN Nº:
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos (K)
a.-)
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF
4.95
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS COBERTURAS
2UN4800012CODIGO DE PLAN
MAX BONIF (i)
Procedimientos ( b )
Histopatología
UNIVERSAL 4800
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Optica ( g )
Procedimientos ( b )
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón (h)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
AMBULATORIAS
Sin tope
70Kinesiterapia
Consulta Médica
Traslados (j) 70
Box ambulatorio (h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
90
Prótesis
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
70
Histopatología
10.80 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
VALOR REAL
4.95 V.A.
4.95 V.A.
4.95 V.A.
3.15 V.A.
1.44 V.A.
Kinesiterapia 1.44 V.A.
1.35 V.A.
1.49 V.A.
1.44 V.A. 3.6 UF
1.67 V.A.
6.02 UF x Evento
2.01 UF x Evento
0.86 UF
Visita Médico Interconsultor ( c ) 0.86 UF
2.70 V.A.
1.20 V.A.
2.15 V.A.
9.56 UF
0.45 UF
0.56 UF
3.85 V.A.
2.10 V.A.
2.45 V.A.
1.12 V.A.
1.12 V.A. 2.80 UF
Atencion Integral de Enfermeria y Nutricionista ( l ) 1.12 VA
1.12 V.A. 1.89 UF
1.05 V.A.
1.16 V.A.
1.12 V.A.
1.30 V.A.
0.45 UF 2.24 UF
0.45 UF 2.24 UF
Día Cama Psiquiatría ( d ) 4.95 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d ) 2.88 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d ) 1.51 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 4.95 V.A. 18.56 UF
1.42 V.A. 0.57 UF
0.61 UF
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Sin tope
Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
70
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
INDIVIDUAL
(ORDENES DE ATENCION)
Sin tope
Medicamentos en hospitalización (k)
Derecho de Pabellón
Día Cama
AMPLIACION DE COBERTURA
FUN Nº:
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
90
Materiales Clinicos e Insumos (K)
a.-)
90% VALOR FACTURA si día
cama es igual o menor a UF
4.95
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Quimioterapia Tope Mensual
OTRAS COBERTURAS
2UN4800012CODIGO DE PLAN
MAX BONIF (i)
Procedimientos ( b )
Histopatología
UNIVERSAL 4800
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Optica ( g )
Procedimientos ( b )
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón (h)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
AÑO/BENEFIC. ( UF)UF/ Veces Arancel
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ( c )
AMBULATORIAS
Sin tope
70Kinesiterapia
Consulta Médica
Traslados (j) 70
Box ambulatorio (h)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
90
Prótesis
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
70
Histopatología
10.80 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
____________________ _______________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Cargas
0 a menos de 2
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
55 a menos de 60
0.80
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo
anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 4800
Huella Dactilar
Contratante
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Firma Isapre
60 a menos de 65
5.50
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
j) Con indicación médica justificada.
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF
35 a menos de 40
40 a menos de 45
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
1.75
2.40
75 a menos de 80
80 y mas 5.50
4.50
Contratante
Edad (Años)
1.00
0.68
45 a menos de 50
0.68
10 a menos de 15
15 a menos de 20
1.45
25 a menos de 30
50 a menos de 55
4.30
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
0.63
Hombre
1.80
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
30 a menos de 35
2 a menos de 5
5 a menos de 10
0.55
0.55
20 a menos de 25
1.30
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
65 a menos de 70
3.10
70 a menos de 75
i)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1820 UF
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de
55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde si se
cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a
través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con baño privado del
establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.10
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
____________________ _______________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Cargas
0 a menos de 2
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
55 a menos de 60
0.80
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo
anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 4800
Huella Dactilar
Contratante
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Firma Isapre
60 a menos de 65
5.50
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
j) Con indicación médica justificada.
Modalidad
Arancel
Tope General por Beneficiario en UF
35 a menos de 40
40 a menos de 45
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20
1.75
2.40
75 a menos de 80
80 y mas 5.50
4.50
Contratante
Edad (Años)
1.00
0.68
45 a menos de 50
0.68
10 a menos de 15
15 a menos de 20
1.45
25 a menos de 30
50 a menos de 55
4.30
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
0.63
Hombre
1.80
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
30 a menos de 35
2 a menos de 5
5 a menos de 10
0.55
0.55
20 a menos de 25
1.30
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud.
65 a menos de 70
3.10
70 a menos de 75
i)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1820 UF
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de
55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenologia y procedimientos, sólo corresponde si se
cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a
través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador considerando la habitación individual más simple con baño privado del
establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor ahabitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.10